“看病贵”“吃药贵”是今年全国两会关注的一大民生问题。发展改革委主任马凯３月７日在十届全国人大五次会议举行的记者招待会上表示，目前我国药品价格确实非常混乱，药品虚高定价、打回扣、一药多价、一药多名等现象屡禁不止。出厂价格很低的药品缘何价格一路飙升？谁在获得药价的高额利润？记者就此问题调研时，哈尔滨一药企的总裁和营销中心经理以自己企业生产的护肝片为例，列出了一份较为详细的涨价清单，展示了药品是如何从４元的出厂价“飙升”到最后以１５．６元的价格卖给患者的。有关分析人士认为，这家企业的涨价清单暴露了当前医药市场监管不力、医药体制存在的弊端。 “４元变１５．６元，５０％利润给医院” 这是一家以生产几十种中药为主的药企，厂址设在哈尔滨市，销售市场遍布大半个中国。这家企业的李总裁说，按照规定，药品加价比例为：出厂价到批发商那里加１５％，然后到医院再加１５％。但现实中，这个规定早已经被行业的“潜规则”打破。以他们企业生产的护肝片为例，出厂价为每盒４元，正常卖给患者应该是５．２元，但实际却卖到了１５．６元。这中间的差价高在哪里呢？这家药企的销售中心张经理列了一份清单，标出了药价的涨幅比例和加价的环节。 “药品出厂价：４元，一级分销商加２０％利润，变为４．８元，然后通过业务员或二级分销商向医院分销。但分销到医院卖给患者时就变成了１５．６元。这个零售价里给医院科室主任、科室医生的占３０％－４０％，给药局、财务、采购的费用占１０％，这样一来，医院里的推销费用就要占５０％，也就是说１５．６元的一半给了医院。另一半也就是８元，是一级分销商和药厂，这里减去出厂价格４元和一级经销商应得的０．８元，剩下３．２元，用于二级分销商和业务员工资及交纳税金。” 张经理说，药品生产企业生产一盒护肝片仅能挣０．５元，一级分销商挣１元，加价中的大部分被医院留去了。如果不按照这个比例加价，那么这个产品就别想进入医院。所以，看病贵的很大一部分原因是，老百姓买不起药。 “药品中标是死，不中标也是死！” 在医药行业做了多年销售工作的张经理对业内行规既愤怒又无可奈何，他告诉记者：“药品销售行业有句话：如果不按照潜规则办事，不涨价就不能中标，但实际上药品中标是死，不中标也是死！”他解释说：“不中标当然卖不出去药；而即使中标了，生产企业也不能如外界想象的那样获得巨额利润。因为，现在国内药企实在太多了，虽然经过整顿，但仍有几千家，还不包括药品经营公司，而被先一轮ＧＭＰ认证卡下去的企业，大多改头换面，挂靠通过认证的合格药企，也在生产药品参与竞争。如果你不给医院足够的利润，别的企业会给，当然就无法中标，所以为了能中标，药厂就得压低价格，压价的结果必然就是偷工减料，减少成本，因为有风险，所以一般的正规企业不会这样做，那只好把所有的这些费用全部打入药价中。而这部分费用在账目上没有确切的数字，只能有一个大概的花费清单。” 众所周知，药品招标制是为了消除药品回扣，将价格最低的药品选入医院而采取的公开透明的机制。但这家药厂销售部的张经理却向记者透露了“中标幕后的奥妙”。他指出在这份清单上：“最低”的药价中也早已包括了为投标所花费的成本。其一是在药品招标前，医药代表要想尽办法做通医院药委会及招标办的“工作”，只有“公关”成功，自己的药品才有希望进入医院。这笔“公关”投入包括保证金、风险金、管理费、入围费、专家评审费、药品质量检验费、会务费、场租费、公关费等，数额巨大；第二步是药品通过招标顺利进入医院后，还需要将利润分配给主管院长、财务主任、药局主任、科室主任、医生等，这笔钱叫临床促销费。而“羊毛出在羊身上”，这些费用最终都将以药价的形式转嫁给患者。 涨价清单拷问了什么 这家药企的涨价清单是否带有普遍性，记者又随机采访了几名医药代表，他们的回答比较一致：“这是行业内的规定，也早已不是什么新闻”。在北京从事药品销售的陈经理说，这家企业的清单反映出了药价虚高的真实内幕，但“药企涨价、医院提成”这些表面现象的背后，折射出的是药品价格机制不健全、政府监管存在漏洞，以药养医体制的弊端： 一是药品价格机制不健全。现行药品定价是依据社会平均成本、限制最高零售价的办法，而零售价的核心是含税出厂价，但我国几千家制药企业生产的几十万种药品的生产成本构成不同，加之政府定价部门无法掌握企业的真实成本，致使药品定价缺乏科学依据，随意性很大。此外，批发环节与零售环节的进销差率也不合理。 二是政府监管存在漏洞，调控手段失灵。目前，我国药品生产厂家和经营企业数量过剩、低水平重复生产十分严重。在产品过剩，竞争加剧的情况下，药企为了进医院、能中标，只能采取高利润、加大折扣等不正当竞争手段促销，默认药品各个经销环节肆意加价。 三是以药养医体制吞噬了药品虚高部分。一位权威人士这样描绘我国的药品利润分割图：生产企业８％、批发企业５％、医药代表１０％、医院６０％、攻关费、税费１７％。如同这盒护肝片一样，实际上，绝大部分的药品利润被医疗单位获取。而形成这种局面的关键是，在医药不分的体制下，我国医药行业形成了特殊的“漏斗规则”：生产环节的充分市场化与使用、销售环节的部分垄断化，即药品生产者几千家，而大部分药品多从医疗机构一个“出口”卖给消费者。在“漏斗规则”作用下，受到医药不分的制度“惠泽”，行政部门下属的医院既是买方又是卖方，势必会尽可能地降低进货价格和抬高销售价格，以攫取更多的利润投入到基建和设备更新等方面。 记者曾就此问题，采访哈尔滨部分医疗机构，他们认为，目前群众医疗成本过高，除了一些医生医德出现问题，唯利是图外，责任也并不能完全归结到医院，主要症结还在于目前的医疗体制和机制存在问题，市场化使得医院的公益性色彩明显弱化，政府投入不足逼迫医院“下海刨食”。例如，政府每年给哈尔滨市医科大学四所附属医院投入不足２０００万元，这些资金仅够这些医院一个月的人员工资，连水、电、暖的费用都不够；向黑龙江省医院投入３００多万元，而省医院一个月职工的工资总额就超过了６００万元。在这种情况下，医院除了想怎样为患者治病外，还得考虑怎样挣钱养活职工，留住医疗骨干。部分医院的科室收入与医生奖金都与药挂钩，所以出现“回扣”、“大处方”等现象也不足为奇。 哈尔滨工业大学公共部门经济学研究专家梁雪峰认为，我国目前采用的是直接价格控制和药品集中招标采购两种方式进行药品价格治理。随着经营环境的变化和一些体制性障碍，这两种模式已经产生了一些副作用。因为即使是集中采购，招标也多为医疗机构控制，难免产生“寻租”行为。这些副作用所揭示出来的医药市场的反常特点，实际上是制药企业、销售代理商、医院以及医生等一系列利益相关者为规避政府降价所采取的自利行为。药价虚高越大需求量越大，这已是业内一个潜规则，也暴露出了目前的药价治理模式的缺陷。 梁雪峰建议，目前应该按处方药和非处方药重新设定政府管制范围，政府只管制处方药的价格，非处方药可由消费者直接从药店购买；采用参考定价的价格管制方式，药品实际价格超出参考价格的部分，由患者本人负担，这种价格管制方式不但可强化同组药品之间的价格竞争，还能给医院和企业提供使用低价药的激励；加强新药审批与商品名注册管理，为避免地方政府对新药审批、药品生产的干预，可考虑对省级药监局实行中央垂直管理；除真正新药（如新化学实体）外，要求医生处方一律使用药品通用名，还患者知情权。 为扭转药品价格领域的失控局面，使人民群众得到更多的实惠，２００６年８月，国务院批准由发展改革委、卫生部等１４部门成立了深化医药卫生体制改革部际协调工作小组。前一阶段，协调工作小组已经进行了专题调研和广泛听取各方面意见，特别是开通了建言献策网站，共收到１４０００多条意见，几百封来信，大家对医疗体制改革发表意见。部分医疗机构负责人就此表示，要真正解决药品价格过高、过乱的问题，只就价格论价格不行，要靠综合改革。当前，我国亟待深化医药卫生体制改革，完善药品价格的监督管理体系，改变以药养医体制，从而扭转药品价格领域的失控局面，使人民群众得到更多的实惠。