1月8日，卫生部部长高强在全国卫生工作会议上的报告首度向公众描绘了一幅医改的草图，即4项基本制度——基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度，是改革构想的四大支柱。(详见本报1月10日5版《卫生部公开医改方案优先解决全民基本医疗》) 其中，对其核心“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”有了细致的展现，即在基本医疗领域和公共卫生保健领域，政府既提供资金，也提供医疗服务，并主导药品来源。 尽管在公共卫生领域，政府主导改革各方已达成共识，但就卫生部以上医改思路的核心，争论在各部委间继续升温。 争论集中在建立基本卫生保健制度需要多少财政投入？投给医疗服务的供应方还是需求方？基本医疗如何界定等三大方面。 免费全民医保需多少钱？ 尽管增加公共投入已成为共识，但是卫生部这一方案存在着三大争议。 首先，卫生部方案中，政府免费提供全民基本医疗保障所需的投入存在质疑。根据卫生部医改课题组的初步测算，要达到免费提供全民基本医疗保障的目标，大约需要国家财政投入2600亿元。 “但在实践中，这方面的投入可能是个无底洞。”财政部有关人士表示。 对此，1月10日，卫生部例行新闻发布会上，卫生部新闻发言人回应说：“我们认为这个制度的实施应该说现在是恰逢其时。” 他的理由是，目前我国经济发展水平为设立这样的制度提供了经济保障；而且近几年来卫生部在农村和社区卫生服务体系的建设，也为这个制度的实施提供了技术和物质上的保证。 在卫生部工作会议上，卫生部部长高强也称，卫生部对此进行了测算，结果“并不是天文数字”，它应该在可承受的范围之内。 谁来界定基本医疗？ 如何界定“基本医疗”(简单称“小病治疗”)，是争论的第二个焦点。 卫生部方案的核心在于，免费向全体国民提供最基本医疗药品和治疗，主张列出一个基本医疗服务、基本药品、基本病的清单，列于清单中的属于免费范围。 “我们过去强调的初级卫生保健‘六位一体’的功能，已经包括了常见病和多发病的社区防治，现在突然又来了‘基本医疗’这么一个词，专业人员都搞不懂到底是什么意思。”上述劳动保障部人士质疑。 “介入疾病的早期诊断纳入了公共卫生的范围。”新闻会上，毛群安对政府为何免费治疗“小病”如是解释，并进一步分析，有些疾病，早期诊断、早期治疗可能费用很低，不然小病逐渐成为大病，整体医疗费用会更高。“从这个意义上讲，我们认为基本医疗作为一种重要的制度纳入到制度设计中来。” 毛群安表示，尽管在医学上，何谓基本医疗还没有定论，但从政策操作层面上而言，社区卫生机构和农村乡镇卫生所能够提供的医疗服务可以定性为基本医疗。因为，按照医疗机构能够提供服务的水平进行划分，这样便于操作，也便于公众理解。 对此，劳动保障部持异议，“这会带来很多漏洞”，会出现“按照机构性质划分，一方面拿了政府给的钱，另一方面还是在走过去的那条路——卖药创收”。 更为关键的是，谁有权力来界定基本医疗。 “不能是一个部门说了算。”上述劳动保障部相关人士表示，因为，“小病和大病由谁来决定是很重要的事情，如果你用制度化的形式确定下来就更危险了，会导致制度把人夹在中间，比如，社区医疗机构和大医院可能出现互相推诿病人。” 劳动保障部有关专家还进一步对此提出了质疑：从医学科学来看，病人是一个整体，什么疾病是基本，什么疾病不是基本很难界定。同时还存在一个由谁来建立和管理基本医疗的问题。 而一旦把这个权利交给供方，在按服务数量获得服务补偿的条件下，问诊者有病没病，供方都会为其提供“基本医疗”，过度服务的现象不可避免。如果按人头付费，则供方会控制供给而导致服务不足。 此外，在公权不断扩大，监管又缺乏的情况下，容易导致腐败。因此，资源浪费或者供给不足是补供方思路难以规避的制度缺陷，它的实施是以资源配置效率损失为代价的。 补需方还是补供方？ 政府对社区医疗的投入到底是投在供方还是需方？即由谁来干？成为争论的第三个焦点。 各种信息透露，卫生部医改方案的主导思想是，政府免费提供基本医疗服务，即补供方。 补供方的优势在于，可以公平地分配服务，服务一旦免费或廉价，则可保障可及性，让更多人受益。另外补供方还有着便于组织的制度优势，在中国这样的高度集中管理的国家尤其有利。 据透露，去年底，卫生部政策法规司司长刘新明，向多部委组成的医改协调小组提出了一份社区医院规划的医改方案。在这份操作方案中，政府将对医院建设、医疗设备、医护人员待遇等方面全额埋单，为此，政府的总投资估算为两千多亿元。 对此，“质量问题是补供方政策选择的严重困扰。”劳动保障部相关人士称，并分析，在服务机构、人员利益受到保证的前提下，改善质量的动力下降；在垄断经营状态下，质量更是没有保证。 同时，直接补供方还有一个问题是，减、免费服务的福利刚性，使得财政投入不断扩大，执行过程中往往出现财力不足导致公共服务提供不足。在中国目前的情况下，直接扶持供方，就会形成政府跟公众直接博弈的格局，政府承诺过少，不会解决实质问题，承诺过多，不能兑现。 劳动保障部的专家认为，从效率上看，只有补需方，也就是通过购买医疗服务才能实现资源效率最大化，即政府不必直接投入医疗机构，而是通过第三方购买服务，无论医疗机构是大是小，或公或私。