▲贝汉卫，荷兰罗宁根大学医学博士，英国伦敦卫生及热带医学院、伦敦经济学院经济学博士。 三年前，SARS让大家熟悉了世界卫生组织中国首席代表贝汉卫。这位来自荷兰的医学博士，带领他的工作小组，与中国政府积极合作，在控制SARS蔓延中发挥了作用。 而对于中国的医改，很少有人知道，他的工作小组做了些什么。2005年8月，国务院发展研究中心发布了一份引起全国热烈讨论的报告，结论是“中国的医改基本不成功”，让中国人重新审视医改进程。这份报告正是在贝汉卫的工作小组支持之下发表的。 近日，在中欧工商学院的西班牙中心，记者见到了身材高大的贝汉卫博士，针对中国的医疗改革，对他做了独家专访。 ■2003年初，医疗卫生在中国政府的工作议程上还不是很重要的事项 记者：你当初有没有预料到，2005年那份报告会产生如此大的效果？ 贝汉卫：我在中国工作这几年间，没有看到太多因为一个公众问题讨论得这么火热的。去年很多中国人看到这个报告以后，进行公开辩论，媒体上都在广泛报道，反省中国的医疗改革。网民也展开热烈的讨论。能讨论这么热烈，我确实有点吃惊。 但是仔细考虑这个话题使民众讨论热烈的原因，其实也不觉得吃惊：因为，健康是牵动人心的事，它与你、我，以及我们身边的每个人都有切身关系。比如你的孩子生病，他很痛苦，需要你送他去医院看病，但是你没有钱，你非常心痛。尽管医院的门是开着的，但是不敢看，看不起，因为看病太贵了。而且医疗卫生是关系国计民生的大事。所以这个报告引起大家的热烈讨论就不觉得奇怪了。 记者：这个报告的发表，世界卫生组织起到怎样的支持作用？ 贝汉卫：这个项目是2003年就开始了调查研究。那时候中国政府对医疗健康的关注还是不够的。我有个例子：在2003年初，当时的朱镕基总理有个工作报告，我听了他的讲演。他的工作报告共有42页，到了33页的时候才第一次提到了医疗卫生，报告后面偶尔提及艾滋病、肺结核的问题，可见，那时候医疗卫生在政府的工作议程上还不是很重要的事项。当然，SARS之后有所改观。 2003年初，我们想做调研的时候，经济学家云集的国务院发展研究中心(DRC)在医疗卫生方面还没有什么经验，甚至没有一个专家是专门研究医疗卫生领域的。我问他们，看看中国的经济改革，再看看中国的医疗卫生改革，有多大的反差，为什么会这样？当然我们对这些问题是有自己的想法，中国的经济发展日新月异，上海很繁荣，北京也很繁荣，再看医疗卫生…… 那份报告中，我们给DRC提供了一点技术方面的建议，比如在做问卷的时候，按照我们在其他国家的经验确定哪些问题需要问，因为我们知道一些其他国家的做法。问卷收回以后，我们根据国际上的办法，做了一些评估。总之这是DRC自己做的调查，我们只是提供了一些支持。英国政府为这个研究的完成提供了基金，我们做了牵线搭桥的工作。 记者：这份报告得出结论，说中国的医改基本不成功，你认为，主要问题出在哪里？ 贝汉卫：我认为有以下几个问题：第一，医疗保健体系，政府投入资金不足。第二，医疗保险覆盖率太低，特别在农村地区比较严重。第三，即使入保，比如农村合作医疗，保险覆盖的疾病也很少，一些大病医疗保险基本上都不起作用。第四，报销体系也有局限，平均只有30%-40%，人们看病花了很多钱，但是能报销的费用很少。第五，医护人员很大部分的工资，来自于他们用药和检查产生的付费。如果我是医生，在这样的体系下，肯定会多用药，多做检查。在中国，处方过量，检查过量，是一个很普遍的问题。我有时会开一个玩笑，但是这是个严肃的玩笑，因为头痛，就做CT检查，在中国是最多的。第六，政府没有协调管理好医疗质量、成本和安全等三方面。政府在卫生领域应该积极一些。 ■在医疗卫生领域政府需要有远见 记者：前不久中国发改委发布了医疗行业十一五规划，这个规划提出了到2010年，中国要履行对WHO的承诺，达到人人享有医疗保健的目标，你对此怎么评价？ 贝汉卫：在医疗卫生领域，政府需要有远见，明确自己应该发挥什么作用。我认为政府一个主要任务就是保障每一个人，不管他口袋里有没有钱，都能享受最基础的医疗，如果哪个社会，人们看病之前，要看看自己口袋有没有钱，那么这个社会是不公平的。在欧洲即使是比较贫穷的国家，也已经基本做到了全民医疗覆盖。如果有人拿中国人口多、是发展中国家作为理由，说我们做不到，我不赞成这样的说法，我觉得中国应该，也可以做得到。 “十一五”中国也面临很多难题，让人感到非常欣慰的是，政府承认了很多人看不起病的现实，而且已经确立目标，让人人享有基础医疗保健。 但是这个规划的某些具体解决的方面，还可以再深入细化一下。 记者：你指哪些方面？ 贝汉卫：这次的“十一五”规划，就主要讨论了推广农村新型合作医疗制度，但是我认为这个推广的体系，并不能解决农村全民享有医疗保健的难题，尤其是农村有大量的贫困人口。 得出这个结论，我认为有几个原因：第一，这个医疗体系是以现金报销为主，农村贫困人口没有现金看病；即使他们有现金，报销的比例平均只有30%，其余的70%还是付不起。 第二，这个体系是针对大病的保险，而且是自愿加入的，不是强制执行，这样人们会有一个逆向选择，身体差的人，会加入这个体系，有人比较健康，他觉得自己没有实惠，所以根本就不参加。 从欧洲的经验来讲，欧洲通过强制手段来实现全民尽保，给一个基本医疗服务包预付医疗费用，代替从患者身上收取费用，这样可以杜绝医生拼命开药；而且，全民尽保，也保证了资金筹集，能够做到医疗的全民覆盖。 记者：那么，就像你刚刚所讲的，中国人口多，又不富裕，要达到人人享有卫生保健这个目标，你有什么样的建议？ 贝汉卫：保险、政府、个人三者各付一部分，这是国际上通行的模式，中国这样也能够达到医疗保健全民覆盖，不一定要政府全部埋单。 中国其实有很多机会，一方面解决全民覆盖，一方面解决大病问题。 全民覆盖方面，政府先设定一个基础医疗服务包，强制性要求人人加入医疗保障，而不是自愿加入。这部分资金积累多了以后，还可以改变支付方式，由目前的医院从就诊病人使用收费，改成保险预付费。 保险公司可以帮助节省成本，但是在中国，农村老百姓力量很分散，没有和医院、药商谈判的能力，在百姓看病难，看病贵的问题上，保险也没有起到很大的作用。 记者：在医疗行业十一五规划当中，政府还承诺到2010年，要彻底改变以医养药的局面，你也知道，中国医院约50%的收入依赖药品，那么分离之后，医院如何生存呢？ 贝汉卫：医药分离是非常重要的，医药分离之后，可以让保险公司给医护人员支付工资。不是按照看病产生的费用，而是按看了多少病人来支付。 欧洲有一个疾病相关组织(DRG)的体系，根据疾病和标准的诊疗程序，保险公司付一定的费用，如果你超了，多余的部分，就由医院自己支付，这样会让更多的人参与监督医疗费用的支出。 ■医疗卫生领域引入市场机制须慎重 记者：前面你提到，中国其实把医疗当作商品来搞，你认为医疗不应该过多引入市场机制？ 贝汉卫：这是个很关键的问题。其他国家也有一些做法，在医疗行业引入市场因素，的确做得比较成功。这些国家取得成功主要有两个原因：有一个很清晰的规章制度框架，还有他们从上到下，对需要一个什么样的医疗制度都有很清醒的认识。 在中国，目前要解决的问题是让大多数人都获得医疗服务，而且政府的目标是要让人人都看得起病，这个目标不能主要由市场手段解决。因为市场机制有负面效果，它的实质就是，有钱你能看病，没钱你就不能看病。在实现这个目标的过程中，要提高效率，可以引入市场手段，但前提是不能牺牲老百姓的利益。 有些疾病的治疗和预防，不仅保护个人利益，而且还保护集体利益。比如肺结核，如果病人治好之后，就不会传染给你。比如小孩接种疫苗了，就不会传染别的小孩。在这些方面，依靠市场是没有用的，需要政府来介入。 英国在医疗服务的提供方，引入竞争机制，这个改革在英国取得部分成功。因为，如果是其他商品市场，引入和撤出很简单，但是医院不是想开就开，想关就关的，要让他们竞争就有点困难。保洁、膳食等后勤工作引入市场机制是可行的，但是在其他职能上引入市场机制，就要慎重一些。 我觉得中国医疗体制，有大量的医疗资源浪费，很多诊治和诊断，是不必要和多余的。怎么样提高成本效益效率是个很大的问题。中国医疗体系应该建立起一系列机制，比如规定一个标准的治疗程序，还有对检测的和监督医院的质量情况提供支持。 记者：这些应该由政府来做？ 贝汉卫：是的，从全局上讲，政府应该起到牵头作用，但是具体当中，医疗保险公司也应该参与其中，它埋单，它就会关心服务质量到底怎么样，会提高质量。 记者：你刚刚讲到让医院之间竞争是很困难的，现在中国96%是公立医院，中国政府期望能通过改革将一部分公立医疗机构改制，由社会力量举办。并且不再按所有制来划分营利和非营利，给公立医院和民营医院平等机会，通过医院之间的竞争，提高医院的服务质量。 贝汉卫：通过竞争来改善医疗服务质量，这方面的国际经验很有限，人们需要进医院才有评估医院的机会，才有可能选择看哪家医院不看哪家医院。 在欧洲，投资者必须要不断提高他们的报告体系，向公众说明他们的医院和医生有些什么样的成绩和优势，这些都增加了投资者的责任。 通过竞争达到提高医疗服务质量目的之前，中国需要有一些改革，首先，确立一个标准的框架，包括专业协会的设立，对标准框架的维护等方面。比如，在中国，有一些医院是隶属于医药公司的，在我的国家，这是难以想象的，因为有利益关系。主要的事情是建立一个监管的框架，这个框架在没