作者：齐卡

编者按

近日，江苏省东台市人民医院血液透析患者爆发院内丙肝感染引发社会关注。5月27日，东台市政府官微“东台发布”发布通报称：经对所有血透患者的筛查检测，东台市人民医院共确诊丙肝病毒感染患者69例。

根据调查，此次事件主要原因是由于医护人员消毒不规范造成的，16名相关责任人被问责处理。然而，该调查结论并未平息公众对于血透致爆发性丙肝感染事件的顾虑：为何严刑峻法之下，国内血透中心依然频繁爆发丙肝感染？

对此，《医师报》特邀秦皇岛慈善医院血液透析中心主任齐卡撰文解读事件背后的困惑与对策。

丙肝院内感染成行业挥之不去的“梦魇”

值得关注的是，我国血液透析中心患者丙型肝炎爆发感染事件近年来时有发生。在此次东台事件之前，上一次国内大规模丙肝感染案例是2016年2月陕西省镇安县医院39位血透患者感染丙肝。根据公开报道得到的信息，最近10年之内至少有如下6起血液透析患者丙肝爆发感染事件：

既往每次发生类似事件之后，其处理过程的标准措施包括：调查组进驻、相关责任人问责、被感染患者的安抚和善后，以及最终或清楚明白或语焉不详的调查报告出炉等。

在这个信息爆炸、网络如此发达的今天，几乎每一次类似案例的曝光都会引发医疗从业者以及公众对此问题的关注，随之而来的必然是一次全国范围的院感大检查。可以说，院感问题早已超出了医学本身的范畴，而成为了悬在所有医务工作者和管理者头上的一把达摩克利斯之剑。

不过，让人不解的是，即使在如此强烈的舆论关注和高层问责的重压之下，类似事件却总是频频地见诸媒体，在震惊之余，我们是否应该进行一些冷思考：国内血透中心频繁爆发丙肝感染的根源，到底是规则执行不力导致的，还是规则本身就有一些问题？如何能够尽力避免类似事件反复的发生呢？

“手卫生”执行不力是基层院感监管盲区

根据我国现行的《血液净化标准操作规程（2010版）》（SOP）的规定，为了避免包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病在内的血源性传播疾病在透析患者中的传播，硬性规定乙肝、丙肝患者应当分区、专机透析。同时，SOP还对预防院内感染进行了详细的规定和描述，其中最主要的内容便是医护人员手卫生的要求。

所谓手卫生，跟公众理解的字面意思不同，其意义并不仅仅限于医生护士的手部卫生状况，而是一套严格的根据不同情况进行洗手、快速消毒剂擦手以及戴手套等规定。从理论上讲，只要严格按照SOP的要求操作，任何血源性传播疾病都不可能在血液透析患者间进行传播。

不过，在实际操作过程中，规则制定者和监督者更容易检查和监督的内容往往仅仅局限于那些很容易看到的内容。比如，乙肝、丙肝患者是否分区、专机透析，这是很容易进行检查和监督的，只要看看透析中心的房间分区以及检查一下患者的化验单即可。还有所谓的三通道（医护通道、患者通道、污物通道）建设，也是很容易检查的，有就是有，没有就是没有。

而最为重要的预防感染措施是否执行到位的问题，却往往是监管的难点，甚至可以说是盲区。规则制定者不可能实时地对透析中心里的一举一动都进行监控。某种意义上讲，一家医院透析中心的预防感染措施是否执行到位，完全取决于一线医护工作者的认知水平和自觉程度。

可以说，在国内目前的管理体制下，为了应对频繁的上级检查，一线血液透析医护人员最优的策略并非严格执行预防感染措施。毕竟，这基本上属于看不见摸不着的东西；而分区、定机器等硬性要求措施则往往被执行的很严格，因为这是最容易实现，也是最不可能被查出问题来的。

根据目前公开的信息，东台市人民医院透析中心也是执行了乙肝、丙肝患者分区专机透析的规定。但不幸的是，虽然在此方面执行的如此严格，但还是发生了大范围的丙肝爆发性院内感染，可以说是对SOP此项规则有效性的严峻拷问。

美国经验：把每一位透析患者当做潜在的感染者

美国医学界是如何对此问题做出规定的？美国肾脏病全球改善预后委员会（KDIGO）曾于2008年和2018年两次发布了慢性肾脏病患者丙肝感染的预防和治疗指南。与我国严格要求分区定机器的规定不同，两版KDIGO丙肝指南均不建议针对丙肝感染患者进行分区和专机透析。

在2018版第二版指南的原理部分，详细分析了目前针对丙肝患者分区定机器措施已有的各项临床研究，结论是分区措施对降低丙肝感染发生率并没有特别的好处。

这其中，最为著名的是DOPPS多中心研究以及一项在意大利的多中心研究，这两项研究证实对丙肝患者进行隔离措施并没有降低其交叉感染发生率。反而是那些严格执行院感防染措施对降低丙肝感染更有意义，而这个因素与分区不分区是没什么直接关系的。

所以，美国疾病预防控制中心（CDC）并不建议丙肝感染患者进行隔离透析；相似的，英国肾脏病协会同样不推荐对丙肝患者分区透析，不过，他们要求更有经验的护理工作者做为前提条件。

当然，美国如此“大撒把式”的管理模式是有前提条件的——严格执行手卫生和院内预防感染措施。医护工作者要把所有的透析患者当做一名潜在的感染者，对其所有的操作均应遵循严格的预防感染措施。

丙肝患者隔离透析易营造“虚假的安全感”

而在KDIGO指南中，更是针对分区专机透析可能带来的“不良反应”进行了描述。其中第一条便是：将丙肝患者隔离透析将制造一种所谓的“虚假的安全感”，从而导致对手卫生的不够重视。

什么叫做“虚假的安全感”？很容易理解：在阴性区里的医护人员会将所治疗的患者的默认值设置为“阴性患者”，因此，即使手卫生问题不那么严格执行，估计也不会有问题发生。

但丙肝病毒并不是从一开始感染就能够被第一时间发现的。丙肝的诊断大概有两到三个月的“窗口期”，处于“窗口期”的丙肝感染者尽管已经感染上了丙肝病毒，但尚未产生抗体，此时抽血化验，并不能够发现。但其已经具备了传染性，是潜在的传染源。

在这两种不同的管理策略之下，默认患者为传染源的情况下，医护人员自然对手卫生更加重视，因而也更不容易发生交叉感染。而与之相反，如果默认患者是安全的，则很容易发生问题。

孰优孰劣，现实已经给出了答案。

据了解，在美国的这种不分区专机透析，但更加强调手卫生的管理模式下，丙型肝炎爆发案例在近几年以来呈持续下降趋势；而在我国，严刑峻法很显然并不能阻止类似案例的反复发生。

因此，基本上可以通过上述事实得出结论，丙肝问题并非无解，而其症结极有可能是更加强调分区专机透析大环境下，医护人员思想上存在的“虚假的安全感”。

知道自己不知道并不可怕，不知道自己不知道才是最可怕的。

从已发生的类似案例的处理结果来看，最终结论往往是语焉不详，仅笼统的描述什么“院感措施执行不到位”“未实际进行隔离”什么的，给相关从业人员带来的有效信息实际并不多，并不能从根本上杜绝类似问题的反复发生。

因此，可以大胆地预判，如果规则制定者不从规则本身制定的缺陷进行认真的反思与改进的话，类似案例还将继续出现在国内的透析中心里的。

据了解，已经执行了九年之久的2010版SOP有望于今年进行一次更新。国内的规则制定者是否能够从制度设计角度充分借鉴国际先进经验，对血液透析患者预防感染问题加以改进？让我们拭目以待。