都说医改难，是世界性难题，而公立医院改革是难中之难。为什么？估计是树大根深，在公立医院这棵大树上缠绕着更多的利益。
然而，九年的医改实践证明，医改是系统工程。只做局部的修剪，只在容易的地方开刀，实际上根本不行。于是，在改革的不断推进和深化的过程中，我们越来越强调协调推进。比如，今年的政府工作报告中就明确在公立医院改革中要协调推进管理体制、医疗价格、人事薪酬、
药品流通、医保支付方式等改革。
在这一改革大潮中，作为医疗服务体系龙头老大的城市大
医院如何更好地直面挑战，抓住机遇，找准定位，谋求发展呢？笔者为您带来盘点分析：
一、大医院要实行自身革命了！
十九大报告指出，经过几十年的改革开放，我国社会发生了天翻地覆的变化，各项事业取得了举世瞩目的成绩，但也必须清醒看到，我们的工作还存在许多不足，也面临不少困难和挑战。主要是：发展不平衡不充分的一些突出问题尚未解决，发展质量和效益还不高，创新能力不够强，……民生领域还有不少短板，……群众在就业、教育、医疗、居住、养老等方面面临不少难题……。
当前，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。在医疗卫生和
健康领域，人民日益增长的美好生活需要就是不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴，对政府保障人民健康、提供基本卫生与健康服务寄予更高期望。
然而，由于我们的医疗服务体系长期以来一以贯之实行等级制，资源配置失衡，城乡差距、东西、南北差距巨大，致使城市大医院战时状态长期难以纠正，医务人员疲于应对疲惫不堪积劳成疾频发猝死，人民群众看病就医感受不佳，也导致医患关系紧张矛盾尖锐，暴力伤医频发。
在这个问题上，城市大医院既是体制的受害者，也是矛盾的制造者，更是社会抱怨的发泄对象。因此，作为城市大医院更应该从骨子里认识到实行自身革命的紧迫感，从行动上成为变革的积极推动者和践行者，为患者，也为我们自己。
二、提升服务能力是大医院第一要务
那么如何变革？笔者认为，第一要务就是提升服务能力，聚焦“看得好病”。这也是城市公立医院所处的龙头老大地位和医疗服务体系架构中所赋予的职责所决定的。
一直以来，我国的医疗服务体系就是按照级别来进行资源配置的。医院由高到低分三级、二级、一级，建设规模、人力资源、设备配置、行政级别、收费
标准、医院评审等等无一不是按照等级来安排的。一定程度上，确实等级高的医院服务能力也强，但由于长期坚持这样做，导致的结果就是距离广大老百姓最近的，往往是服务能力弱的，实际上也与老百姓就近就医的主张发生了冲突。
特别需要强调的是，随着人们生活水平的提高，物质的不断丰富，人们总是在医疗卫生健康领域有着更高的要求，这一要求的基本表现就是“安全、有效”，其次才是“方便、价廉”。这一天然的需求必然出现优质医疗资源总是短缺的，也直接导致人们总是到级别高规模大医院看诊。
这种制度安排，必然要求城市大医院应该把主要精力放在提高技术水平，提升服务能力，聚焦“看得好病”上，也就是向“高处”发展。
三、直面医疗服务模式变革，为人才建平台
随着医改的深入，医生自由执业是大势所趋，也被写入“健康中国2030规划”，医生集团风起云涌，如雨后春笋，互联网医院也得到国家认可，诊所的全面放开，刑法意义上的非法行医罪的重新界定，社会办医越来越形成规模，种种新型医疗服务模式必将对医生走出医院走出体制给出更多选项，作为富集优质医疗资源的城市公立医院，一定不能忽视这些外来力量的强大冲击，既要有面对新模式的智慧，又要有接受新模式的胸怀。
首先要改变的是自己的理念，创新管理思路，一个聪明的办法就是给
人才建平台，这个平台包括促进人才成长、发挥人才智慧，探索实行专家委员会治理医院的新机制等。
四、支付制度改革或将搅局大医院
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。基于此，2017年6月《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），决定全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
明确“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，旨在提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
作为医疗服务的主要提供者，城市公立医院必须对这一改革有一个充分的认识，必须积极主动参与而不能被动应付，因为这一改革直接决定着医疗机构的前途与命运！
特别是不久前国务院机构改革，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，无疑将大权在握，这对于上述医保支付制度改革政策的落地将更有力有效。从目前中央对“超级医保局”组建、挂牌和局长的任命的“姗姗来迟”就知道国家有多慎重！
五、抓准“医联体”突破口
为解决自由就医无序就医问题，国家提出分级诊疗，要求“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，具体抓手有两个，一个是组建医联体，一个是签约服务。在分级诊疗制度建设中，要求以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。
2017年4月，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）中，要求2017年，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。
那么，大医院如何在医联体建设中发挥“牵头”引领作用呢？显然走马灯式的派专家走读不行，一方面专家太“专”，另一方面基层太弱，无法给专家提供基本的检验检查支持。
那么怎么办呢？笔者认为：一是做后盾，给予远程技术支持；二是做培训，让基层医务人员跟上最新规范与专家共识。而这一切，必须解决两个关键，一是改革医保支付制度，以有利于医联体内的利益共享与合作，二是找准突破口，这个突破口就是慢病。
六、大医院做“医养结合”不妥
人口老龄化是指人口生育率降低和人均寿命延长导致的总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态。
国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。
我国自2000年已进入老龄化社会，预计2020年，我国60岁以上老人将达到2.48亿，占比例为17.5%。我国老龄化表现出程度高、增长快、高龄化、不均衡、抚养重的特征。
因此，在十九大报告中，“推进健康中国建设”一节专门提出要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”
那么城市大医院在这方面应该做点什么呢？近一段时间以来，媒体报道一些大医院开始设立“康复科”，开始“医养结合”，笔者认为不妥。
2017年3月《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》（国发〔2017〕13号）中指出，在发展老年医疗与康复护理服务方面，要加强老年康复医院、护理院、临终关怀机构和综合医院老年病科建设。
但这个不应该是大医院的业务。大医院应该干什么呢？加强科学研究，完善老龄科学学科体系，加快老龄科学人才培养，加强国家人口老龄化中长期应对策略研究。设立并建设好老年病科，指导二级医院老年病科建设，开展老年病、慢性病防治和康复护理。
七、人才培养，大医院负有不可推卸的责任
2017年7月，《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发〔2017〕63号，简称《意见》）印发。
《意见》提出的主要目标是到2020年，医学教育管理体制机制改革取得突破，医学人才使用激励机制得到完善，以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体、“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系基本建立，全科、儿科等紧缺人才培养得到加强，公共卫生、药学、护理、康复、医学技术等人才培养协调发展，培养质量显著提升，对卫生与健康事业的支撑作用明显增强。
《意见》要求，统筹优化通识教育、基础教育、专业教育，推动基础与临床融合、临床与预防融合，加强面向全体医学生的全科医学教育，规范临床实习管理，提升医学生解决临床实际问题的能力，鼓励探索开展基于器官/系统的整合式教学和基于问题的小组讨论式教学。建立完善毕业后医学教育制度。健全继续医学教育制度。
而这一系列任务都对城市大医院提出了要求。也就是说，大医院对于人才培养负有不可推卸的责任。