在AHA2017学术年会上，AHA公布了新版美国高血压指南，该指南上次更新是14年前。这一次更新，变动巨大！

指南写作委员会主席Paul K.Whelton认为，此次指南更新有几个“新”，分别是：新定义、新降压门槛、降压新目标值和测量“新方法”。其中值得注意的是，现在高血压被定义为“≥130/80 mmHg”，而之前的高血压前期（120-139/80-89 mmHg）这一定义被删除。

这个定义虽然对一帮人来说十分不幸，按照此前定义不是高血压的，按照现在定义则被圈了进去，但是对于医药业而言，这是一个开拓更大市场的机会。

高血压是全球主要死亡原因之一，因为起病隐蔽，不易察觉且长期危害巨大，高血压被称为“无声的杀手”。目前，中国高血压患者人数已突破3.3 亿，每3 名成人中有1 人患高血压。近年来，我国高血压患病越来越年轻化，25 岁至34 岁的年轻男性中高血压患病率高达20.4％。从我国主要慢性病发病率来看，高血压病近年来增长最为迅速，绝对值和增长率均位居首位。

目前国内抗高血压用药市场规模日益增大，截至2015 年，样本医院抗高血压用药市场规模达到250 亿元， 3 年复合增速10%以上。整个高血压药物市场中，主要抗高血压用药包括利尿剂类、β受体阻滞剂类、钙通道阻滞剂类、肾素-血管紧张素系统类药物，在样本医院2013-2015 年抗高血压用药化学药市场中，钙通道阻滞剂的市场份额保持最高，2015 年达40.39%，血管紧张素Ⅱ拮抗剂次之，占37.76%的市场份额，β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂均低于10%，在2015 年分别占9.09%和7.55%，利尿剂市场份额最低，仅占1.63%。

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利尿剂类

有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。减压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2～3 周后达高峰。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人 高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其它降压药的疗效。

利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。利尿剂在抗压药市场占据的份额较小，但每年的销售额均在稳步增长。其中主要产品是托拉塞米，其利尿作用强，持续时间长，口服吸收迅速，且副作用小。

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β受体阻滞剂类

常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种β受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。β受体阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量β受体阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综合征。其用量最多的是美托洛尔，其吸收过程更加稳定持久，血药浓度更加均衡一致，其降压效果和选择性更理想。

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钙通道阻滞剂类

又称钙拮抗剂，根据药物核心分子结构和作用于L 型钙通道不同的亚单位，钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫。根据药物作用持续时间，钙拮抗剂又可分为短效和长效。

长效钙拮抗剂包括长半衰期药物，例如氨氯地平;

脂溶性膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平;

缓释或控释制剂;例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。

降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L 型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素Ⅱ(AⅡ)和αl 肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂作为降压药物使用较多，其降压起效迅速而强力，降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般能降低血压10%～15%，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小，与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。

相对于其他种类降压药物，钙拮抗剂还具有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效;高钠摄入不影响降压疗效;非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用;在嗜酒的患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，尤其使用短效制剂。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

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肾素-血管紧张素类

血管紧张素转换酶抑制剂：根据化学结构分为O 基、羧基和磷酰基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。

降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4 周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE 抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿，干咳发生率约10%～20%，可能与体内缓激肽增多有关，停用后可消失。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg 患者使用时需谨慎。

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：血管紧张素Ⅱ是已知天然存在升压药物中作用最强的激素;它促使醛固酮分泌增加水钠潴留,降低血钾,加快缓激肽分解;使大脑和垂体分泌精氨酸加压素( AVP)和促肾上腺皮质激素( ACTH)兴奋交感神经释放去甲肾上腺素,使血压升高。其受体阻滞剂常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。近年来，注意到阻滞ATl 负反馈引起的血管紧张素Ⅱ增加，可激活另一受体亚型AT2，能进一步拮抗ATI 的生物学效应。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6～8 周时才达最大作用，作用持续时间能达到24 小时以上。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB 随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。ARB 在治疗对象和禁忌证方面与ACEI 相同，不仅是ACEI 不良反应的替换药，更具有自身疗效特点。国内使用最多的是缬沙坦和氯沙坦，降压作用持久强效，耐受性佳，无明显毒副作用，且不受年龄、性别、种族等因素的影响，能保护高血压靶器官心脑肾免于受损，是目前理想的降压药。

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潜力品种及在研趋势

目前处于临床三期或NDA 申请阶段的抗高血压在研药物包括Esaxerenone，HCP-1305，Bempedoic Acid，Roxadustat(可博美®)，Fasidotril，Bardoxolone Methyl 等。其中，Fasidotril（法西多曲）为血管肽酶抑制剂（Vasopeptidase Inhibitor，VPI），它能同时抑制血管紧张素转化酶（ACE）和中性肽链内切酶（Neutral Endopeptidase，NEP）的活性，研究表明ACE/NEP 双重抑制剂对心脏血流动力学和肾脏的作用比同时应用NEP 抑制剂和ACE 抑制剂更强，在降压方面优于目前任何一种抗高血压药物；在治疗心力衰竭方面，优于卡托普利(Captopril)、依那普利(Enalapril)。

今年7 月，诺华中国宣布心衰药物Entresto（沙库巴曲缬沙坦钠片，LCZ696）正式获得CFDA 批准上市，用于射血分数降低的成人慢性心衰患者，以降低其心血管死亡和心衰住院的风险。

目前，主流的心衰药物治疗为“金三角”方案，其中第一类药是ACEI，主要作用是改善症状，改善心肌重构，保护心脏；

第二大类是β-受体阻滞剂，可以降低心脏负担、改善心脏功能，改善预后；

第三类醛固酮受体拮抗剂则用来改善心肌重构。

沙库巴曲缬沙坦钠片是近二十年来全球慢性心衰治疗领域的突破性创新药物，是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药物，不同于临床上应用的其他药物，它的主要作用机理是抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，增强利钠肽系统。

PARADIGM-HF研究结果显示，与ACEI(依那普利)相比，沙库巴曲缬沙坦钠片能显著降低射血分数降低的心衰患者心血管死亡风险20%，心衰住院风险21%，全因死亡风险16%，显著改善心衰临床症状，提高患者生活质量。Entresto 美国零售价格8美元一片，一日两次维持剂量下的日治疗费用折合人民币约106 元。据预测，2017 年Entresto 的销售额为5 亿美元，到2022 年将达到43.4 亿美元，但Entresto 在中国的定价目前未知，考虑到其临床获益显著、新药和专利等因素，估计最终价格将突破万元每年。

本文编辑自：浙商证券《聚焦大心内，寻找传统大病种药物中的新机会──心血管系列药物专题报告》