珠江瞭望 ◎燕农 大学教师

国务院办公厅日前发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，要求所有县级公立医院推进医药分 开，取消药品加成（中药饮片除外）。据悉，广东县级公立医院改革已实现100%县市全覆盖，全省58个县市124家公立医院取消了药品加成，今年广东县级 公立医院将全部取消药品加成。

广东在取消药品加成方面之所以先行了一步，是因为早在2012年，广东即启动了县级公立医院综合改革的试点工 作。原卫生部副部长马晓伟曾介绍，我国医疗资源呈现“二八格局”，即80%的医疗资源和病人在大医院、20%在基层社区的“倒金字塔”型畸形结构。这种 “二八格局”的医疗结构，必须改变，也是推进县级公立医院综合改革的背景与初衷。

广东省医改的目标是，全面提升县级公立医院服务能力，使民众就近享有基本医疗卫生服务，实现县域内诊疗服务量达到90%以上的目标。这个方向当然是非常正确的。不过，单单通过取消县级公立医院的药品加成，能否把病人留在基层和县内，需要打一个问号。

站 在患者的角度看，主动选择基层医院的理由无非有两个：一者，医疗费用较低；二者，医疗资源能够保证医疗质量。客观而言，在优质医疗资源的比拼上，县级公立 医院往往落后于城市大医院，那么其留住患者的优势，似乎就只剩下较低的医疗费用了。理论上，取消药品加成，可以降低15%的药品费用，但现实往往并不如 此。

以深圳市为例，2012年7月1日起全市公立医院取消药品加成，去年该市医管中心有关负责人介绍，“取消药品加成，患者尤其是医保患 者应该实实在在得到实惠的，但两年过去了，药品本身的价格也在上涨，涨幅也快赶上取消的15%加成，所以市民感觉总体医疗费用没有变化甚至涨了”，单靠取 消药品加成达不到控制医疗费用的目的。

如 果县级公立医院取消药品加成，但又达不到控制医疗费用的目的，那么旨在留住患者的改革效果就不会明显。所以，取消药品加成只是医改迈出的第一步，既不能对 多少家公立医院已经取消了药品加成而沾沾自喜，也不能因短期内即可完成全部取消药品加成而停步不前，要增强县级公立医院的吸引力，还需借鉴深圳试点的经 验：打好“调整医疗服务价格”和“门诊、住院‘打包’收费”等医药分开的“组合拳”。

医疗改革是一次各方利益的重新调整，站在患者的角度， 需要强调公立医院的公益性；站在医护人员的角度，需要保护积极性；站在基层医疗布局的角度，需要保障可持续性。几方的利益兼顾与平衡，考验着改革的智慧。 难度不言而喻，但公立医院综合改革已经不能再等，取消药品加成之外，希望看到更多的政策工具被拾起。