药品使用量比2013年下降5.3%，门诊平均每诊疗人次少花10.22元药费，住院每床日费用上升18.4元

明年公立医院全面取消药品加成后，总让利将达4.3亿，卫计局称不会主动推行医院药房托管

去年10月起，东莞5家公立医院启动“医药分开”试点，取消15%的药品加成，自此，东莞公立医院改革迈出实质步伐。试点一年后，东莞市卫计局公 布：截至今年9月底，5家医院药品费用让利共4328万，而且药品使用量比去年下降5 .3%.药品加成一直被诟病为“看病贵”的毒瘤，是导致医生开大处方、滥用药的直接因素。东莞市明年起将在所有公立医院全面取消药品加成，每年可为患者减 负1.28亿元。取消药品加成制度能否成为东莞破除“以药养医”制度，切断医药利益链条的良方？这背后将是一场公益与利益的博弈战。

政策追溯

“医院的收入来源其实是三驾马车，一是药品加成收入，一是医疗服务收入，一是财政补助。取消药品加成后，医生多用药也没用，用贵药也没用，这样也就遏制了医院创收的冲动。”

最关键是破除“以药养医”

公立医院改革一直被看成医改“最难啃的骨头”，其成败也被看成新医改成功与否的关键。2010年8月底，东莞明确东莞市第三人民医院、莞城医院、石碣医院、新涌医院、道滘医院为东莞公立医院改革试点医院。自此，东莞公立医院改革路径也成为人们关注的焦点。

从2010年10月开始，东莞曾组织考察团，先后赴陕西省神木县、子长县和安徽省马鞍山市、芜湖市等地，进行大量医药卫生体制改革调研。各地公立医 院改革路径各不相同，有全民免费的“神木模式”，有实行收支两条线的“子长模式”等。一位参与过东莞市公立医院改革方案起草的工作人员介绍，“最终，东莞 公立医院改革的切入点选择了‘医药分开’。”

2012年10月，《东莞市公立医院改革试点实施意见》正式下发，要求坚持公立医院的公益性质和主导地位，探索公立医院政事分开、管办分开、医药分 开。“新医改进程中，实现医药分开有多种探索路径，但无论哪一种，最关键是要破除‘以药养医’。”上述方案起草人说，东莞选择了逐步取消药品加成来推行医 药分开，“医院的收入来源其实是三驾马车，一是药品加成收入，一是医疗服务收入，一是财政补助。取消药品加成后，医院的收入不再与药品差价收入挂钩，三个 补偿渠道改成两个，那么医生多用药也没用，用贵药也没用了，这样也就遏制了医院创收的冲动。”

增加财政投入补偿医院

然而，取消15%的药品加成对于医院来说，可谓“割肉”之举。“药品加成政策在一定的历史时期起到积极作用，上世纪七八十年代，国家经济基础薄弱， 政府允许公立医院在药品进货价的基础上加成不超过15%销售，来支撑公立医院的自身运行和发展，以此弥补财政投入的不足，这一政策确实促进了当时医院的发 展壮大。”但是，东莞一公立医院负责人坦言，“由于财政对于公立医院投入的长期缺位，也导致医院对药品加成的依赖逐步增强，”最终医院为了生存创收，就容 易出现大处方、大检查问题，一定程度上加剧了‘看病贵’。“

从东莞医院来看，药品收入占医疗业务收入40%左右。考虑到公立医院因政策出现的合理减收，去年9月，《东莞市试点公立医院实施取消药品加成政策补 偿方案（试行）》下发，明确将采取提高体现医务人员劳务价值的部分医疗服务收费和增加政府财政投入等途径来解决。自去年10月1日开始，东莞市第三人民医 院等5家医院取消药品加成，正式开启“医药分开”试点。

试点成果

患者内科让利比门诊更高

根据东莞市卫计局统计，截至今年9月底，5家医院取消药品加成后药费让利共4328万元，而提高的医疗服务收费与之基本相抵。

让利金额多在20元以内

“西药120 .77元，让利15.78元，诊查费10元，治疗费0 .51元，总费用115 .5元。”11月14日，东莞市第三人民医院门诊一楼西药房外，患者卢女士正等候取药，她称最近在该院看病，每次都留意到收费单上有“让利”二字。第三人 民医院是取消药品加成试点医院。根据试点政策，药品实行零差价销售的同时，三级医院的门诊诊查费会增加6元，二级医院增加4元。卢女士算了一下，药品让利 15.78元，诊查费增加6元，自己从政策中受惠9.78元。

近日，南都记者采访了多家试点医院，采访分布在五官科、皮肤科、内科、骨科等门诊的近20位患者，通过收集查看患者收费单发现，患者药品让利金额多 集中在20元以内，从几元到十几元不等。从患者类别来看，其中慢性病较为集中的内科，药品让利相对较高。钟先生的父亲有肝硬化，在东莞市第三人民医院治疗 有两年多了，最近一次的收费单显示：西药165.17元，让利21.56元。减去增加的6元门诊诊查费，钟先生“赚”了15.56元。

“从试点情况看，确实内科让利普遍较高一些，有的患者可达到80元，儿科等门诊患者则相对较少。”第三人民医院有关负责人介绍，“内科慢性病患者多，需要持续吃药，药费较高，因此受惠幅度相对更大。”

用药少住院久医疗费或增加

取消药品加成并不一定能让所有患者就诊时都减负，甚至相比政策前还可能增加医疗费。38岁的刘女士因妇科手术的后续治疗到第三人民医院就诊，收费单上显示：西药39.63元，让利5.17元。由于诊查费提升6元，刘女士医疗费相比反而增加0 .83元。

“一些检查多、用药少的患者，在政策前后可能差别不大，甚至少数患者会增加一点费用。”不过，第三人民医院有关负责人也提醒，根据试点政策，提升的 门诊诊查费、住院诊查费、住院护理费这三项医疗服务费，个人先自付20%，其余可按照东莞医保有关规定报销，“也就是，医保基金会对患者增加的医疗服务费 进行补助，对于参保患者更有利。”

根据相关政策，东莞医保报销实行社区首诊制，即符合条件的患者经过社区转诊到医院后，产生的门诊费用才会纳入社保报销。47岁的李女士近日因头晕， 从社区转诊到莞城人民医院（二级医院）就诊，医疗收费显示：西药219元，让利25.32元，诊查费13元（含1元挂号费），总医疗费206.98元，社 保报销93.56元。南都记者了解到，社区转诊到二级医院，社保可报销50%，也就意味着，相比政策前，李女士诊查费增加4元，自付0 .8元后，剩余部分自费为1 .6元，算上让利部分，李女士实际受惠23.72元。

不过，南都记者统计发现，采访的近20位患者中，近八成患者为自主就医，并未转诊，没有享受到医疗服务费的报销。

参保患者的住院诊查费、护理费多会纳入医保报销，但是，部分患者也可能增加费用。根据试点政策，住院诊查费、住院护理费增加幅度相对大，以二级医院 为例，住院诊查费每床日增加25元，住院护理费每床日增加17元。新涌医院是专科医院，收治多为精神病人，“很多需要长期住院管理，但实际上每天用药不 多，综合下来，患者的住院诊查费、护理费的增加部分会高于药品让利，患者的费用就可能增加。”东莞新涌医院院长袁丁说，根据统计，截至9月底，该院住院每 床日费用比同期增加了38.93元，每床日药品让利为3.03元。

整体医疗费减轻短期降幅不明显

“现在去医院随便看个感冒都可能花100多元，就算少几元或十几元，提高诊金后，费用差别很难察觉。”对于政策对医疗费用的影响，卢女士以及多位患 者均表示，无明显感觉。不过，东莞市卫计局体制改革科副科长赖苑波表示，从试点一年的成效来看，患者整体医疗费用确有减轻，“只是短期内下降幅度并不会太 明显”。

根据东莞市卫计局统计，截至今年9月底，5家医院取消药品加成后药费让利共4328万元，而提高的医疗服务收费与之基本相抵。“不过，患者是否减负 不能简单对比这两个数据。”赖苑波解释，首先试点医院之间会有差异，两费相减，第三人民医院、莞城医院仍存在政策性亏损，分别为375万以及275万，财 政会预留392万补助医院缺口，这也是医院实实在在为患者减轻的负担，“但是，5家医院中，新涌医院因精神病患者住院多用药少的特点，反而还会存在政策性 增收，所以少数患者会存在增加医疗费用的可能。”

赖苑波强调，患者是否受惠最关键在于，取消药品加成后，一种良性的机制建立起来，“以药养医”被打破，医院药品的使用量会减少，最终医疗费用也会降低。

东莞市卫计局公布数据显示，截至2014年7月，门诊平均每诊疗人次费用比同期下降5 .97元，平均每诊疗人次药品让利10 .22元，住院每床日费用比同期上升18 .4元，每床日药品让利20 .82元。另外，试点医院取消药品加成的同时，药物使用更加合理规范，今年1-7月药品使用量与2013年同期对比下降5 .2%，基本药物使用比例基本达到40%.

对于取消药品加成，不少患者也认同其利好性，在莞城医院就医的梁大爷说，“如果医生不乱开药了，药品使用量少了，对老百姓有好处，长远来看对看病减负有期待。”

“医药分开”试点一年账本

A

药费让利4328万

截至今年9月底，5家医院取消药品加成后药费让利共4328万元。

截至今年7月

门诊：

平均每诊疗人次费用比同期下降5.97元

平均每诊疗人次药品让利10.22元

住院：

每床日费用同期上升18.4元

每床日药品让利20.82元

B

“以奖代补”815.8万

政府会以试点医院2012年度药品加成总收入的20%为基数，设立专项奖励资金。去年财政预算的奖励资金为815.8万。

患者是否受惠最关键在于，取消药品加成后，一种良性的机制建立起来，“以药养医”被打破，医院药品的使用量会减少，最终医疗费用也会降低。

—市卫计局体制改革科副科长赖苑波

C

患者每年减负1.28亿

以2013年试点情况看，医院用药量降低5%后，患者负担减少12827.78万元。

他山之石

台式医疗：

医院与医生团队分账

但药品费不纳入分账

东莞台心医院近日全面启动运作。台式医疗如何避免“以药养医”？东莞台心医院管理中心主任黄梁荣表示，台湾医疗的薪酬、利益分配制度能有效规避“以药养医”。

接诊医生主责制：医院与医生分账

黄梁荣介绍，台湾的医院与医生像合作伙伴关系，“患者进入医院后实行接诊医生主责制，也就是患者从入院到出院都由接诊医生及其团队服务，最后患者所 产生的医疗费用，会由医院与医生按照比例进行分账，这是医生收益的一个重要组成部分。若医生服务的人群多，患者满意度高，其收益就会多，现在台心医院就是 采取这种制度，这也是国际上采用的模式。”

遏制大处方：药品费用不纳入分账

不过，黄梁荣强调，药品费用不会纳入到分账，“这样医生对于开药收益则不会太过热衷，可以规范用药需求，而且，医院以及台湾健保会对医生的处方进行抽查监控，处方超常规，将会被限制开药，甚至还要罚款。”

遏制大检查：检查收益医生提成较低

另外，为了体现医生的技术劳务价值，避免大检查等问题，不同项目的收益分账比例也会不同，“比如检查的收益，医生提成的比例就比较低，可以遏制大检 查冲动，而需要医务人员付出技能的，比如手术费、护理费、治疗费等，医生的提成就比较高，这样能促进医生提高自己的技术竞争力。”

合理的诊金收入及台湾健保补贴

台式医疗中，合理的诊金也是医生收入之一。“在台湾，医生的诊查费常要几十块，而且，台湾健保还会给医生按照每人次患者补贴几十元，医 生的诊金会比较高，而大陆医生的诊金确实比较低。”遏制了开药、检查，医院从何盈利？黄梁荣表示，医院更重视做好服务，做好口碑，最终吸引更多的患者来就 诊。

药品费用不会纳入到分账，这样医生对于开药收益则不会太过热衷，可以规范用药需求，而且，医院以及台湾健保会对医生的处方进行抽查监控，处方超常规，将会被限制开药，甚至还要罚款。

—东莞台心医院管理中心主任黄梁荣