今年以来，关于是否开展二次议价及如何开展二次议价的问题又在业内热议，并在一部分地区开始实践。支持者认为，其可以在一定程度上解决“以药补医”，变此前的暗扣为明扣，变潜规则为明规则，同时进一步降低药品费用。反对者则表示，二次议价违反我国此前制定和目前执行的医疗机构药品集采管理规范相关文件精神，同时在现有体制机制下，二次议价给目前的药品供应系统带来的问题将远大于其带来的益处。从表面看来，以上两方面观点似乎都有道理，但问题的根本究竟是什么？
 
　　问题客观存在
 
　　在我国2000年开始药品集中招标采购工作之前，绝大多数的医疗机构都根据本机构的用药需求直接和药品、器械生产经销企业开展购销活动，但随着活动的推进，出现了一些问题，这些问题业内已有共识，在此不赘述。结合当时各地开展的试点，原卫生部于2000年下发了《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定的通知》（卫规财发〔2000〕232号文件），从此开始了我国药品购销领域的集中招标采购。在此过程中我们发现，作为投标方的企业和作为招标方的政府招标采购平台，在经过谈判、议价、比价后所解决的实际上是两个问题：明确药品是否具有进入一定地区市场的资质；明确进入区域市场的价格。
 
　　而所谓的二次议价，指的是在已经过药品集采、明确上述两个问题的基础上，在药品进入医院实际进行临床使用和销售之前，由医疗机构或相关机构再次与企业进行的关于药品价格的谈判，其目标是在已有价格的基础上再次地降低价格，或者以让利于医院的形式实现对医疗机构的补偿。
 
　　从目前情况看，二次议价事实上是药品集中招标采购后的第二次入门，其与现有的以省为单位的药品集中采购机制存在着重复谈判的问题。从实际效果看，也难以实现所预期的解决药品费用、改变现有机制的目标。

　　难在哪里
 
　　首先，二次议价与现有的药品招标采购制度存在着内在的矛盾和尴尬的逻辑关系。作为药品招标采购，这个制度设计的初衷一方面是为规范市场秩序，另一方面也为降低药品费用负担，且在近几年的实践中，通过各种制度的设计和完善，各地都在很大程度上实现了这一目标。伴随制度设计的进一步完善，如国家发改委加强对药品出厂价的调查、对于流通差价率的控制等，一系列的制度完善的措施结合药品集采，都对药品费用进行了有力的管控。
 
　　2009年以来，伴随基本药物招标和双信封、最低价中标模式在药品招标采购领域的广泛应用，部分药品的价格已接近底限。因此，在这样的情况下如再进行二次议价，首先其与目前的药品招标采购工作的实际不相符；同时在工作的开展上，二次议价如果有空间，势必意味着招标采购或要为之后的二次议价留出空间，或者药品集中招标采购工作本身没有做到位，因此还有进一步降价的空间。而这两者都是与目前药品招标采购的目标和实际情况所不相符的。
 
　　其次，二次议价对象的确定有难度。其开展的一个重要前提是针对哪些产品才能开展二次议价？如果是针对所有产品，那么针对大量的利润极低甚至企业不愿生产的药品再次降价，只能让企业进一步减少生产这类产品的兴趣和意愿，从而导致这类产品进一步的短缺。如在已开展过集采谈判的基础上再次谈判，事实上是让集中招标采购的合约失效，降低了药品集中招标采购的公信力。
 
　　如果是针对部分药品的二次议价，那么这部分药品的选择标准是什么？标准必须公平。诚然，市场上药价差异很大，但从绝对价格上很难对药价是高还是低有明确的判断和界定，因为药品本身的价格既包含了其化学成本、工艺流程，更重要的是其所包含的研发创新价值和品质价值，因此价格是一个复杂的构成要素综合形成的。
 
　　如果仅以绝对价格就对药品判断是否应该开展二次议价，则并不符合其价值实际情况。同时，这种评判的模式会给创新型生产企业带来极大压力，如果针对真正的创新型药物以二次议价的方式降低其价格，会令其对市场前景保持不乐观进而失去创新动力。
 
　　第三，二次议价的标准难以确定。同时一旦让医院再次掌握自己制定标准的权利，就不能保证寻租行为不会发生。在我国开展药品集中招标采购的十多年来，虽然业内针对这套制度有不同的声音和看法，但从总的趋势上看，这套制度是不断实践基础上细化和完善的，其通过明确标准、明确流程、信息化技术的广泛使用，招标平台的建设完善等系列工作，逐步在各地区形成了一套符合目前国情的模式，这个模式不能说完美，但在基本上满足和符合实际需要。
 
　　目前的药品集中招标采购体系已在很大程度上将个人对于制度运行的因素减少到了较小的程度，当然不能说没有人为的因素，但制度本身的设计就是要不断减少人为因素。而在医院领域，通过在医院完善药事管理规定，建立药事管理与药物治疗学委员会，形成以药事委员会为主的集体决策机制，让医疗机构进购药品的工作尽可能做到科学合理。因此可以看出，在超过10年的制度设计和运行中，药品从招标进入医院的制度是环环相扣，不断细化完善的，而二次议价的开展则很有可能会改变这种状态——在此过程中，议价的权力重新回到了医疗机构手里，而由于议价本身的标准不明确，目前也没有成熟的模式可以借鉴，因此医疗机构也就具有了自己制定标准的权力，其中可能带来的不良后果是可以想见的，企业将再次遭遇每一家医疗机构的挑战。
 
　　我们不能指望二次议价解决用药负担，应从提高保障水平、完善支付机制、改变医生激励制度等方面，多渠道寻良方。