医保支付制度改革是一个世界性难题，医保支付制度的完善更是一个永恒的课题。在我国建立医保制度十多年后的今天，医疗费用膨胀的问题已摆在我们面前，医保制度再次面临可持续发展的挑战。笔者认为，要较好地解决这一问题，就必须从改革、完善现行的医保支付制度入手，建立医保对医疗费用不合理增长的制约机制，建立与医疗机构的“风险分担机制”，约束医疗机构过度医疗，提高医保资源使用绩效。

 

 

　　医保支付制度包含了实施付费方式所需要的政策规定、外部环境、技术手段等系统安排，推行医保支付制度改革不能简单地实施一种或几种付费方式，而要从根本入手，筑牢改革的根基，才能保证改革的稳步推进。

 

 

　　医保支付制度改革是医疗服务“需”、“供”双方博弈的过程。医疗需求是刚性需求，“供方”占有信息和专业的优势，因此只有“需方”的“量”达到一定规模，才能化解在信息和专业上的劣势，在与“供方”的博弈中取得一定的主动。当前，尽管全民医保已初步实现，但就一个具体地区来讲，如果统筹层次低，就无法形成集群优势。

 

　　例如，通过两年的努力，山西省目前基本实现了“统收统支”式的市级统筹，集群优势初步形成。山西省的市级统筹模式是“六统一”，即统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预决算管理、统一经办模式、统一信息系统。其核心是基金统一管理，最大限度地发挥了市级统筹的优越性，为支付方式改革奠定了坚实的基础。

 

 

　　据调查，一般县里的参保人员中，转往县外住院的达到一半以上，其中绝大多数转往本市的高级别医院。如果不将这部分人员纳入支付方式改革的范围内，那么改革的效果将大打折扣。

 

　　山西省实行的市级统筹使得市级医疗保险形成一个统一整体，使得绝大部分医疗服务纳入了支付制度的控制范围。山西省还将医疗保险信息管理系统纳入统一的“金保工程”中，统一发放使用国家标准的社会保障卡，建成社保卡应用体系，基本实现了市内医保结算“一卡通”。不论哪个县、市、区的居民，都可以到全市任何一所定点医院看病住院，费用即时结算。也就是说，不论居民在市域内的哪家县、区医院就医，其医疗费用都在经办机构的监控之下。

 

　　在此基础上，山西省建成“省级异地就医信息平台”，实现省内各市间参保人员就医信息的实时传输交换。通过“省级异地就医结算平台”进行跨市医疗费用结算，实现了参保人员省内医保结算“一卡通”，这将使医保支付制度改革的效果更加显现。

 

 

　　政府要推进医疗资源向社会发展滞后的市和县扩展和流动，促进同一区域内医疗机构之间形成一定程度的竞争，这样医保支付制度才能促使医疗服务质量的提高和费用降低。如果一个统筹地区内个别医院在医疗资源上形成垄断性优势，医保支付制度改革很难取得实质性效果。比如山西长治市之所以能在山西省率先实施“总额预付”，重要条件之一是在这个中等城市，集中了三所三甲综合医院和众多的二级以上综合医院及专科医院，在医疗机构之间形成了竞争，医保经办机构与医疗机构谈判时拥有了一定的主动权。

 

 

　　医保付费方式改革，是要建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制，通过谈判来确定服务范围、付费方式、支付标准和服务质量要求，依靠的是市场机制。因此，要用提高保障绩效来统一医保经办机构与医疗机构的思想。要看好病、又不花钱，医院不干；要少看病、多收钱，是浪费医保基金，经办机构也不能干。这就要综合考虑医疗机构的实际情况，在公平合理地确定总额预算指标的基础上，结合按病种、按人头、按项目付费，引导医院通过加强管理、降低成本、提高质量来增加服务收入，实现“医”和“保”的共赢。否则，医疗机构激烈反对，或者变相加重参保人员的负担，就会引起社会的负面反响，最终影响医保支付制度改革的顺利推进。

 

 

　　任何一种付费方式的实施都会带来医疗机构不同程度的反应。正面的反应为医疗机构改进医疗服务、压缩虚假成本，从而节约医保资源。负面的反应为医疗机构可能会采用推诿重症病人、降低服务质量等一些违规的手段，谋求自身利益的最大化。对这些行为，需要有科学的认定标准和严格的认定程序，才能在服务协议中明确违约惩戒措施并加以落实。因此需要健全医疗服务质量标准、违规行为认定标准、考核评价程序等，并且应细化，对违规主体、操作表现和实际后果，都应有细致的规定；应量化标准，用事实数据说话，尽量避免主观判断；应可操作，避免看得见，用不上。

 

 

　　在基本实现全民医保后，医保改革的主要任务为提高运行效率、实现可持续发展，医保经办机构要逐步转型为依法管理服务。从长远看，要推进经办机构的综合改革，探索垂直管理为主，实现法人化、职业化、专业化、标准化的管理服务。其近期的迫切任务是，适应支付制度改革的需要，培训现有人员，招聘专业人员，提升经办能力，提高管理效率和服务水平。

 

 

　　《国家基本公共服务体系“十二五”规划》要求，社会保险服务机构设施建设、设备配置、人员配备、服务规范等具体标准，由人社部、卫生部依法会同有关部门及国家标准化行政管理部门制定实施。在国家出台统一的标准前，各地应当积极解决问题，努力做到有人管事、有钱办事。要求已明确，关键在重视和落实。例如，

 

　　山西省今年为省级医保经办机构调整增加了人员编制，并公开招聘医学、药学、财务、计算机和统计精算方面的人才；在经费保障方面，有的市建立了征缴奖励制度，如朔州市对经办机构完成年度征缴任务的，财政按1%安排奖励经费，超额部分按3%安排。

 

 

　　在专业能力建设方面，医疗保险经办人员需要掌握法律知识、财务知识、医药知识、信息网络知识。医保经办机构需要提升沟通协调能力、运行分析能力、协商谈判能力、微观监控能力，要努力培养自己的管理人才、业务专家、岗位能手。此外，医保经办涉及的领域广，仅靠本单位的专业人才是不够的，还应建立相关领域的专家库，开展咨询服务，或根据工作需要，从专家库中抽取、聘请相关专家直接参与谈判、评标等经办工作。

 

 

　　在全民医保背景下，单靠增加编制、人员难以满足工作需要，要打造以信息化为支撑的经办管理服务新格局，全面实现经办业务处理信息化，实现信息网络的互联互通，大力推行“网上社保”，建设参保登记、变更申报、信息查询等业务为一体的网上办事系统。

 

 

 

　　从2011年开始，山西省以长治市为代表，实行了以“总额预付”为主、按病种和按人头付费为辅的复合支付模式。具体办法是：总额预算、定额管理、按月预付、年终清算、超额分担、结余奖励。一是确定总额预算指标，根据各医院上年度的出院数据及其服务能力等因素，通过经办机构与定点医院间的协商谈判，确定其年度总额控制指标。二是按月预付，对医院实际发生的住院医疗费用没有超过月控制指标的，统筹基金据实结算，超过部分暂时挂账。三是年终清算，以各医院年度控制总额、出院人次和次均费用等指标为依据，进行年终清算。对未超出年度总额控制指标的医院，根据住院人次多少、次均费用高低分别支付：对住院人次多、次均费用少的，按结余部分的80%奖励；对住院人次少、次均费用少的，按结余部分的60%奖励；对住院人次少、次均费用多的医院，给予适当扣减。对超出年度总额控制指标的，也分三种情况支付：住院人次多、次均费用少的医院，超额部分由统筹基金分担60%；住院人次多、次均费用多的，对超额20%以内的部分，统筹基金支付30%；住院人次少、次均费用多的，支付低于实际发生额的费用。

 

　　这一模式取得了较好的效果：一是严格控制了统筹基金支付总额，有效控制了基金的支付风险。二是激励医院控制次均费用。三是对“多看人头”的给予适当照顾，防止了医院推诿病人。