如果问当前城乡居民基本医疗保险工作中什么事情最为让人担心，各级医疗保险管理部门的负责人差不多都会给出一个相同的回答：“巧妇难为无米之炊”。因为，目前城乡居民基本医保待遇水平不断提高（随着门诊统筹的建立，住院费用报销比例提高到70%），现行筹资结构、水平与待遇之间不适应、不匹配的问题越来越突出。各地医保基金赤字的压力逐步增大。推进全民医保，扩面是关键；而做实全民医保，遵循社保内在规律是核心。其中，提高待遇与筹资水平紧密相关。这是本文重点讨论的话题。   　　要说清楚城乡居民基本医疗保险筹资水平与待遇之间的匹配度，还得追本溯源，从基本概念及性质说起。   　　城乡居民医保（包括实现一体化整合的城乡居民医保）、新农合，说到底是一种由政府主办、个人家庭缴费为主，用于化解疾病风险的社会保险。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）规定，其筹资来源分两部分：一是参保人员家庭缴纳部分；二是国家对家庭缴费部分的补助。   　　尽管各级财政的补助水平占筹资结构的比重超过了50%，但从制度设计层面上看，国家不是缴费主体。“补助”和“缴费”背后的法律含义及所对应的责任是不同的。从这个认识出发，观察各级财政的补助及其水平，就会发现其具有临时性、随意性，缺乏作为一项制度安排所需要的系统性、关联性、长久性和科学性。列举这些问题，并非否定财政补助对建立城乡居民基本医疗保险制度的巨大作用，而是站在如何促进制度健康发展的角度去观察和考量这些问题。   　　缴费与补助的合理性   　　制度的系统性，要求个人缴费与财政补助之间有个合理的区分度。既强调从城乡居民收入水平和当地医疗卫生水平的实际出发，合理确定人均筹资水平和医保基金总体规模，从而来确保政府的责任到位；也要按照社会保险的规律要求，合理确定个人缴费在筹资结构中所占比重，确保参保人员个人应尽责任的到位。   　　这个比例多少为宜？制度建立之初是个人和政府“三七开”，即个人承担30%，财政补助70%。目前很多地方在调整这个比例，差异性比较大。如杭州分为1000元和800元两档，供参保人员选择，其中个人缴费部分占比33%左右；上海人均筹资达到1000元，并根据不同人群的收入情况围绕“五五开”上下浮动10%；长沙市人均筹资240元，实行“二八开”。一般而言，个人和政府“五五开”是一条很有价值的基准线，个人责任和政府责任处于均衡的位置。以这条线为基准，上浮10%到“六四开”，则更多地强调个人责任。如对年轻的灵活就业人员可以按此比例缴费，而对老年居民和中小学生则可下浮10%，即“四六开”，加重政府的责任。因此，从这个意义上说，上海的筹资结构设计具有区分度，其合理性较强。   　　筹资水平的可比性   　　制度的关联性，要求不同社会医疗保险制度之间在待遇水平趋同的情况下，其筹资水平要有可比性。浙江职工医保人均筹资1850元左右，住院费用报销比例为83%，而居民医保人均筹资400元，报销比例62%左右。那么，职工医保报销比例一个单位所对应筹资的现金值（人均筹资额与报销比例的比值）是22元，居民医保则不到7元。可见两者之间的差异是显著的，具有高度的不一致性。人们不禁要问，差异来自哪里呢？是职工医保参保人员发病率高需要更高的筹资水平，还是其管理绩效不如居民医保？   　　作为从业十多年的医保工作者，笔者认为这些都不是根本原因。只有一个理由可以解释，那就是居民医保的筹资水平被人为的压低。这也很好理解，作为制度“补丁”，居民医保推出时就是以“低水平、广覆盖”作为政策内在价值的定位，因此制度设计时并没有按社会保险规律办事，所以才出现如此低的比值。这几年财政补助水平从试点时的40元提高到去年的200元。表面上看是财政补助水平“突飞猛进”，其实质是社会保险内在规律在调节，是从“人为定价”向价值定价回归。   　　医保制度的稳定性   　　制度的长久性，既是对制度稳定性的基本要求，也是对制度本身科学性的证明。一般而言，制度科学性强，其完善的空间就小，稳定性就高。笔者不是反对制度的完善，相反，十分赞成根据经济社会发展的需要及时调整内在政策参数。笔者担忧的是制度不定型带来的严重后果。   　　如从前几年一直到目前，都有人在向往所谓“免费”医疗，把它说得神乎其神，其实免费医疗就是典型的制度不定型。免费医疗存在的问题在公费医疗时期已经暴露无遗，这里没有讨论的必要。笔者想说明的一点就是，很多人对制度的科学性缺乏必要而深入的思考，对其长久性缺乏深刻的认知。所幸的是，2011年7月社会保险法实施了，基本医疗保障制度定型了，以社会医疗保险为主体的制度，用法律形式确定下来了。否则，不计成本地搞免费医疗将使医疗服务不可持续。   　　如何对城乡居民基本医保的财政补助进行科学合理、长效的制度性安排，这是一个需要及早解决的重要课题。那么，怎样解决呢？复杂的事简单办，就是参照职工医保“报销比例单位筹资现金值”来确定城乡居民医保筹资水平，然后按照“五五开”的基准线进行财政补助与个人家庭缴费合理分担，对不同人群可以上下浮动分摊比例。这一方法因为是与职工医保筹资水平相参照的，因此笔者把它称为医保联动费率确定法。   　　当然，在考虑城乡居民医保筹资影响因素时，不能忽视待遇提高对筹资水平的正向拉动作用，因此真实的筹资水平应该略高于按照医保联动费率确定法所测算的值。一方面，待遇水平的提高，会直接导致医保基金支出大幅度提高，为了达到新的收支平衡，就必须提高筹资水平；另一方面，待遇水平的提高会刺激医疗消费需求，新释放的医疗需求会进一步加剧收支失衡，给提高筹资水平增加压力与动力。在把握医保待遇与筹资水平的匹配度时，以上两个影响因子都要认真予以测算。前一个是直接影响因子，其测算是静态的，方法简单，而后一个是间接影响因子，其测算是动态的，方法复杂，需要一个周期的观察才能达到准确的要求，而且往往需要对一个统筹地区的医疗消费水平、经济水平和社会文化作综合评价，才能作出比较准确的测算。（作者单位：浙江省发改委医改办）