2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布，标志着新医改正式启动。3年后的今天，中国在医改方面的努力举世瞩目。日前，卫生部部长陈竺表示，我国基本医保已覆盖96%的人群，跨入具有全民医保制度国家行列。   　　随着我国医疗体制与医疗保险制度改革的深入开展，医疗费用成为社会各方关注的焦点。因此，通过加强成本核算与成本目标管理来控制不合理的费用增长，成为医院推行院内经济责任制改革的重要途径。医院作为医疗行为的主体，更是医疗控费的主体，在为患者提供优质医疗服务的同时，在医保政策的支持下如何主动控制费用，提高医保基金的利用效率，直接关系到群众的就医负担能否切实减轻。   　　为实现医保、医院、病人三方共赢，促进医院可持续发展，本报特邀几位医疗、医药领域具有代表性的专家，围绕“医院成本控制”的问题进行讨论。   　　费用上涨不可避免   　　《医药经济报》：医院费用控制是个敏感的话题，也是大家一直关注的问题，据卫生部统计，近20年，我国医疗费用增长了28%。重大疾病的平均医疗费用不少于10万元，且以每年20%的增幅迅猛增长。您认为，我国医疗费用不断上涨的原因是什么？   　　于明德：医疗费用总量上涨是正常的规律。随着人口越来越多，保障基数也一定会随之越来越大；政府正在逐步扩大保障面。从经济学角度看，医疗服务需求弹性比较小，价格变动对医疗服务需求的调节不灵敏，尤其是随着人们生活水平的不断提高，只要条件许可，任何患者都希望用更好的药品，更好、更少痛苦的治疗措施，这也意味着需要更高的医疗费用。此外，医疗技术的进步，医疗成本的提高，参保人员的结构变化（人口老龄化的趋势导致疾病谱的变化）等客观因素都导致了医疗费用的不断上涨。   　　周生来：医疗费用的不断上涨可分为合理因素和不合理因素。人口老龄化刺激了更多的医疗消费需求，技术的进步（如冠心病，以前几十块钱的药物治疗，现在若进行介入手术，需要好几万）也推动了医疗费用的上涨，这些都是合理的客观因素。但更多的在于医疗体制的不合理，这里既有世界的共性难题，也有我国的个性问题，如缺乏有效监管、过度医疗、“以药补医”等，都不同程度地导致了医疗费用的上涨。   　　陈家应：我国医疗费用的不断上涨，原因是多方面的。首先需要明确的是医疗费用的概念，它包括两方面的含义，一是每次就医的费用；二是医疗费用总额。实际上，我国目前医疗费用上涨在这两方面都存在，即次均费用不断上涨，同时医疗总费用也在不断上涨，后者可能更重要。   　　从次均费用看，近年的上涨速度有所减缓，这主要归因于基本药物制度的实施、医疗保险制度的控费要求等。但医疗总费用却在大幅度上涨，据估计，2011年全国卫生总费用较2010年上涨了5000万元，上涨比例超过了25%，这里有政府经费投入增加的作用，但医疗总费用上涨的贡献更大。一般来说，医疗费用的上涨原因是多方面的，有老百姓的医疗服务需求提高、医疗新技术的应用、疾病谱的改变、医疗机构的逐利动机等等。   　　在我国目前的情况下，这几种原因都不同程度地存在，但医疗服务利用率快速上涨可能是导致医疗总费用快速上涨的重要原因。以住院为例，全国住院人次2011年较2010年增加了10%，与2008年相比，几乎翻了一番。这既有因医改减轻了居民医疗费用费用负担，居民医疗服务需求得到释放，也有医疗机构因医疗保险住院补偿比较高而鼓励病人门诊转住院或为了规避医疗保险机构的控费要求而分解住院的原因。   　　《医药经济报》：医改机制的核心中，公立医院是关键，您觉得医院作为控费主体，它的运营成本居高不下的原因是什么？   　　于明德：公立医院若采用总额预付作为支付方式，从这一角度讲，它是控费的主体。就诊患者的数量不断增加，医保待遇标准的不断调高，治疗疑难病症的仪器设备、药品种类不断进步等，都使医院在总额控制方面承担着很大的压力。   　　周生来：目前，医院在我国的计划经济和市场经济中夹缝生存。例如，医院采购医用耗材，支付的是市场的价格，但在计算医疗服务人员劳动价值时，采用的却是远低于市场价格的计划经济价值。物价体系的不健全，无疑增加了医院的运营成本。   　　陈家应：医院运营成本居高不下，其主要原因包括三个方面：一是管理水平不高，资源利用效率较低；二是过度追求高新技术的配置与应用，投入过高；三是出于对个人和机构利益的追求，在服务过程中过度使用新技术、高价药所致。   　　刘牧樵：全世界的医疗系统都在做一件事：控制医疗费用。医院运营成本居高不下的原因主要是国内没有统一的支付模式。支付方式的改革与医院的控费是密切相关的。   　　探索合适的控费机制   　　《医药经济报》：在医院控费方面，对于医院提高效率，降低运营成本，各位专家有什么好的建议？   　　于明德：提高效率，首先要加强管理，医院内部要建立高效的用人机制；在不降低医疗服务质量的前提下，运用相应的激励制度调动员工的积极性，规范诊疗行为，提高运作效率等。   　　周生来：可借鉴国外如单病种付费管理、疾病诊断相关分类付费制（DRGs）的控费管理模式，引入第三方监督机构；加强对疾病尤其是慢性病的初级保健治疗，因为事前预防比亡羊补牢的成本要低得多。但控费是一个长期的行为，要持之以恒地加强医院的管理，并加强对病人的宣传力度，才能达到事半功倍的效果。   　　陈家应：要降低医院的运行成本，首要工作是要提高管理水平，开展医院成本管理，对新技术、新设备的投资进行充分的成本效益分析和论证；其次，加强医疗服务管理，提高医疗服务的规范性和合理性；第三，要增加政府对医院的经费投入，虽然不能降低运行成本，但可以分担医院运行成本，有效减轻患者费用负担。   　　刘牧樵：在控制费用预算方面，美国通过采用疾病诊断相关分类付费制（DRGs）的预付费制病种管理法来进行付费，改变了以前的实报实销的付费模式，有效控制了医疗费用的高速增长，提高了医院的工作效率，其成功经验值得我们借鉴。   　　《医药经济报》：医院在控费过程中有什么要特别注意的问题？   　　周生来：目前医院控费的措施都是治标不治本，我们要打破传统的“政府掏钱，老百姓看病”的模式。对于全民医保和免费医疗，我是持反对意见的，我们需要创新一个新的体制，建立一个全民健康的管理体系。   　　陈家应：从政府角度考虑，在要求医院开展控费时，必须保证医院的正常运行成本的补偿，要强调控费的合理性。从医院角度考虑，则应该充分认识到医院控费的重要性和必要性，随着医疗保险广覆盖和支付水平的提高，对医院费用控制必然会更加严格，因此，医院必须加强医疗服务管理，主动规范医疗服务行为，降低不必要服务的提供，从而实现控制费用。同时，要加强成本核算，如大处方、大检查的成本收益进行精确的分析，让管理者和医护人员都明白，很多时候，大处方、大检查只能带给医院更高的运营成本而不是收益。   　　刘牧樵：医疗控费是一个系统的工程，每一个子系统都非常重要。医院需要探索一套适合自己的控费机制，统筹协调各个子系统，找到费用与最优服务之间的平衡点，提高医院的工作效率。   　　解决有限服务与无限需求矛盾   　　《医药经济报》：为实现控费目标，医院在管理方面要做怎样的改进，将会面临什么压力？   　　于明德：实现控费是医院管理者要做的事情，因此，要充分结合医院的实际情况来开展推进。压力是不可避免的，群众的就医需求不断上升，对医疗服务的质量愿望很高，又不愿支付更多的钱，而政府对医保基金投入的能力是有限的，这就要求医院要有效利用医保基金，既满足群众的看病需求，又要开源节流，医院如何实现降本增效是一个严峻的挑战。   　　周生来：除了加大监控力度，规范医生的诊疗行为，防止过度医疗，推行激励机制，实施绩效考核等，由于疾病谱的改变和经济水平的提高，民众对医生、对医院的需求不再是单一的救死扶伤，而是不生病、少生病、晚生病，医院还必须进军健康产业。“健康管理”不仅能够提供全方位、多层次的服务，让人们的健康得到更充分的保障，并且能够极大地减轻医疗负担。但目前全民健康管理体系的建设还在试点规范中，仍待推广。   　　陈家应：医院要实现控费目标，主动规范服务行为是关键。规范服务行为、减少不必要服务的提供，降低医疗费用水平，必然会减少医院的收入和收益，在政府补偿不足、医疗服务价格补偿又不到位的情况下，可能会导致医院的正常运行出现问题。所以，无论是政府还是医保部门，在给医院提出控费目标时，首先必须考虑如何保障医院的正常运行。   　　刘牧樵：我们要用系统的管理理论看待医院的管理问题，控费是医院管理其中的一个子系统，要在系统的框架下去解决医院的控费问题。最终的压力还是来源于我国医疗卫生体制的不健全。   　　《医药经济报》：医院控费与国家医保控费之间是否存在逻辑关系？   　　于明德：政府的投入不可能是无限的，这就要求医保必须控费；医院使用医保基金要在医保基金方的监控检查下进行，这也对医院的控费提出要求。   　　周生来：政府对医保基金的投入是有限的，有限的医保基金必然要求医保控费，开源节流。当医保或新农合基金出现超支压力时，一纸总额预付的控费通知，将控费压力“分享”给了医院。在有限的医保基金和病人无限的医疗服务需求下，医院就必须要提高效率，降低运营成本。   　　陈家应：两者当然是关联的，没有医保的控费要求，医院就不可能会有积极性控费。   　　刘牧樵：控费不仅仅是医院的事情。目前我国很多地方医保都是亏空的，政府补贴基金缺口只能解决一时问题，这无法保障医保制度良性发展。医保亏空必然要求医保需要控费，这对政府探索创新一套有效的改革模式提出了要求。在美国，对于医院的控费，法律监管非常严格，有很多法规对医院进行约束，而我国却缺乏一系列相关的规范体系。在医保控费的大要求下，医院作为医疗费用发生的源头，必然需要控费，提高效率，但真正实现医保费用的有效利用，最终还是需要卫生部门建立有效的体制，让医院的管理有法可依，有章可循。（作者：林琳）