国外全科医生的收入主要是按服务人头收费，工资只占了小部分，他们的收入与绩效密切相关。而国内现在正好是倒过来了，工资是主要的收入，由政府通过购买公卫服务的形式来支付，而政府对公卫的投入不足，导致全科医生的收入比较低。“这样的全科医生是不可能有吸引力的。”中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南表示。   　　缺乏双重吸引力   　　蔡江南认为，对于医生本人，去做全科医生没有吸引力；而对患者来说，全科医生于他们也没有吸引力。近12年是高等教育扩招的时期，每年都有四五十万应届医学生毕业，但7个毕业生中只有一个人去当医生，做全科医生的就更少了。   　　上海市黄浦区卫生局局长赵丹丹表示，现在的医生和医学生都没有压力和动力去从事全科医学。虽然现在推行“5+3”的规范化培养，但培养出来的医生大多会选择去做待遇比较好的专科医生；除非提高全科医生从事专科的门槛，规定其必须经过再培训，这是采取“逼迫”的方法；另一种方法是提供动力，目前全科医生的待遇较低，如果他们的收入能达到社会平均工资标准的3～5倍，就能形成有效的激励。   　　上海市徐汇区长桥社区卫生服务中心健康管理科主任孙艳侠认为，社区全科医生缺乏对居民的吸引力。“大部分患者其实很想就近在社区看病，但又质疑全科医生的能力”。孙艳侠表示，转诊服务的缺失也降低了全科医生对居民的吸引力，以社区卫生服务中心目前的能力，无法承诺为需要的患者转诊，而这本是全科医生的分内之职。   　　蔡江南表示，全科医生缺乏五个基本权利——首诊权、处方权、检查权、治疗权、发展权，使得他们缺乏作为一个医生的价值。“首先，全科医生最大的权威就在于首诊，没有了首诊权，全科医生的力量就大大地削弱了。其次，作为一个医生应该有处方权，报销事宜应该另当别论，但目前在基本药物制度的指引下，基层全科医生只能开几百种药，实际上就把医生基本的处方权剥夺了。”蔡江南解释道，“第三，在目前的体制设置下，基层医疗机构缺乏比较好的检查设备，病人如果要使用好设备必须要到三甲医院去；但在国外，大多都有独立的检查中心，全科医生可以把病人转到检查中心进行检查，而实际上全科医生依然能拥有这些病人资源。第四，现在社会让全科医生承担了很多公共卫生工作，但医生首要职能是临床，如果把这个价值稀释了，就会让全科医生的价值降低，缺乏吸引力。第五，全科医生缺乏科研、进修、晋升的机会。”蔡江南认为，全科医生的收入比较低，社区卫生服务中心的收支两条线造成了新的大锅饭，形成不了吸引全科医生的激励机制。   　　增强激励机制   　　复旦大学社会发展与公共政策学院发展与政策研究中心主任赵德余表示，通过提高激励，让全科医生有动力，像农民承包责任制一样，在自己的自留地上工作，而不是吃社区卫生服务中心的大锅饭。通过识别、监督、激励、测量全科医生的服务数量和质量，服务数量和质量越高，绩效就越高，收入就越多。激励制度要和医保制度联系起来，把全科医生所在社区的医保费用拿出一部分补贴给全科医生，只要提高激励水平，高水平的医生才会有动力到社区卫生服务中心工作，这样才能改变过去社区对全科医生吸引力不够的状态。   　　复旦大学公共卫生学院教授陈洁认为，社区卫生服务机构应该实施按服务人头付费。按服务人头付费能激励我们的全科医生注意预防，从卫生经济学角度来看，预防是最省钱的，省下的钱可以用来激励我们的全科医生。   　　蔡江南认为，要增强全科医生的激励机制，提高全科医生的吸引力，医保要推行首诊制，医生的处方不应该受基本药品限制；要建立独立检查中心；治疗权方面，全科医生不应该承担公共卫生职能；发展权方面，要提供科研、进修、晋升的机会；收入方面，全科医生的收入要透明化，取消收支两条线。全科医生需要更大的治疗和医疗费用控制权、需要有职业发展的机会、需要合理的收入补偿机制，不仅要合理的补偿机制，而且需要有更强的激励机制，这样的全科医生制度才有生命力。   　　提高职业声望   　　上海社会科学院人口与发展研究所研究员胡苏云认为，只提高全科医生的收入不够，还要重新建立全科医生的职业声望，加强全科医生的职业道德，增加居民对全科医生的信任。   　　国际SOS上海地区协调医生富曼江曾在加拿大做过全科医生，他认为，当家庭医生很有意思，每天上班的时候都会遇到不一样的问题，很多的家庭医生都喜欢这样的挑战，加拿大有1/3的医学生希望当家庭医生。在加拿大，医生的声誉非常重要，大家会上网看其他患者对医生的评价。政府也在努力提高家庭医生的声誉，这样的话，才会有更多的人选择当家庭医生；在加拿大，家庭医生很有发展前景，可以转型去政府卫生部门做管理，也可以深入研究成为专家，家庭医生很有吸引力。   　　赵德余认为，全科医生必须要有长期致力于这一事业的使命感和献身精神，这是形成全科医生和居民之间稳定的信任关系，以及长期进行慢病和健康管理的最重要的基础。有了信任关系的确立，才可以形成定点医疗，定点医疗之后才可以促进社区首诊，社区首诊才可以开展防治结合和健康管理，而健康管理又可以增加全科医生服务的价值。（记者 蓝宗富）