公立医院是我国医疗服务体系的主体，公立医院改革是缓解人民群众看病难、看病贵的重点和难点问题。深化医改3年来，在17个国家联系试点城市、37个省级试点城市、2000多家公立医院开展了改革探索，在创新体制机制、完善服务体系、加强内部管理、加快形成多元化办医格局等方面取得了可喜的进展。   　　在近日召开的“2012中国医疗卫生产业发展论坛”上，如何从顶层设计上推进公立医院改革成为与会专家学者最为关心的话题。目前，除了北京和深圳之外，其他地方尚未从真正意义上实现“医药分开”，而取消“以药补医”之后，政府的办医责任尚难落实到位。在与会的多数专家看来，随着“局部试点”转向“全面推进”，下一步的公立医院改革需要有关部门从更高层次上有计划地进行顶层设计和制度安排。   　　北京大学教授李玲在论坛上指出：“实现公立医院的公益性是改革的目标，需要一个制度安排和一系列的配套政策，在政府层面上看，行政制度上的改革，下一届政府最需要考虑的问题就是医疗卫生的规划和投入，现在的投入完全没有一个制度性安排。另外是人事制度改革、配套药品改革等一系列安排，使其真正符合公立医院所应该达到的社会效益最大化目标。”   　　在“十二五”医改规划中已明确提出：落实政府办医院的责任，公立医院“以药补医”机制作为关键环节，将以县级医院为重点统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革。不过，在当前缺乏顶层设计的情况下，依旧没有人能够说清楚目前改革的趋势何在。在此情况下，如何把公立医院真正变成为人民健康服务，真正体现公益性的机构，依旧需要依靠各地不断地探索研究。但与此同时，政府多部门联手的综合改革也亟待跟上。   　　[讨论专家]   　　卫生部医管司司长张宗久   　　北京市卫生局局长方来英   　　北京市医院管理局副局长毛羽   　　人社部中国人事科学研究院副院长李克实   　　内蒙古卫生厅厅长毕力夫   　　北京大学教授李玲   　　宏观——推进医药分开，问道顶层设计   　　问题：目前，公立医院改革最缺乏的是什么？   　　李玲：从医改的目标来看，公立医院应该先行进行改革，在改革之前，政府应该做的是新制度设计，这个制度设计包括外部治理和内部治理，外部治理方面，应明确公立医院的定位、授权和财政支持，以及严格的监督考核问责等一系列制度。内部治理包括符合公益性的内部管理机制，政府对公立医院公益性做一系列的制度安排。   　　但是，在3年医改中，我个人感受最强烈的是，国家最为欠缺的是宏观综合治理，单一政策解决不了问题，相比英国和澳大利亚，他们在资源规划、制度设计方面很有前瞻性，我国的台湾地区虽然跟我们的文化最接近，而他们的规划都比我们的要详细。如台湾规定医学院一年只招1300个学生，这是事先做了规划的，因为整个地区只需要这么多医生就能保证到正常的替代率。这些最起码的资源规划问题我国却还没有人做。公立医院改革一定是一项综合改革，其涉及到医疗、医药和医保，如果三者不联动，根本没有办法推动公立医院往正确的轨道上走。   　　毕力夫：目前，制度建设的问题已经摆在我们面前，我所理解的深水区主要是制度问题，一个核心问题就是如何把现有资源提高其可及性，能够提高质量，这里最主要的问题是制度建设。然而，一个制度建设谈何容易，不是医疗卫生系统自己能做到的，需要整个综合体改造，这要经过一个漫长的过程，医疗走在前面了，其他部门能不能同步行进，这个事情不可以时间来预测。   　　方来英：目前医改面临的主要问题是卫生部门的管理职能过于分散。大家谈管办分开的时候，管和办分得挺清楚的，但是，一家医院并不是完全由卫生部门管，人也不归卫生部门管，管工资的有人事部门，管编制的有编制部门，评职称的有人力资源部门，管价格的有物价部门，如果需要国家投资还要经过发改委。   　　由于卫生部门管理职能的高度分散，因此，我们要研究行政部门之间、不同政策制定部门之间的协调与配合。我们最大的卫生政策是社会保障政策，也就是医疗保障政策，卫生不过是服务的提供商，在这样的情况下，我们怎样能够提高整个卫生部门的绩效，怎样搞好协调，协调成本做多大，体制怎样搞好，这需要投入大量的精力。如果过多关注微观运行，这在政策执行层面上，我们的协调架构后备精力明显不足。   　　基于这样的考虑，为了解决制度不能协调的问题，我们开始按照大部门管理架构来规划未来。北京强调卫生局作为卫生工作的市政府组成部门，坚持了职能有机统一的架构。然后通过成立医管局，厘清政府不同的卫生管理职能。   　　问题：如果把医改作为一个长跑项目，医改长跑除了必须要跑到终点，还要跑到有成绩、不犯规，依靠的是什么？   　　张宗久：医改的目标和方向是明确的，把基本医疗卫生服务作为产品向人民提供，人人享有，这是“十七大”报告中提出来的方向。   　　医改的目标和方向是明确的，这里面制度设计也很关键，如何形成制度，不断地通过改革，不断地凝聚共识，真正地把这项制度落实好，形成一套行之有效的、能运转的制度才是关键。   　　方来英：如果把医改看作是一项长跑，现在可能刚跑出10米，我们也不知道终点是1万5千米，还是2万5千米。在社会发展不断变革的时代，尤其中国的发展阶段，改革可能是我们这辈子永恒的主题，不断地要改革发展，但目标在不断地靠近。   　　在不断的改革中，我们的规则会不断地变化，今天的行动，在昨天看来可能是犯规的，但是规则也会不断地调整。   　　在医改当中，制度建设是一个很重要的问题，制度建设过程是新的规则制定，老的规则发展这样一个过程。靠什么不犯规？那就是在医改的过程中，把我们这支队伍——北京的23万医护人员的积极性、主观能动性调动出来，没有这23万人主动投身医改，我们什么事情也干不成。   　　毕力夫：医疗主要是针对人，跟教育有点不一样，教育的人群是有局限性的。但医疗具有普遍性，我觉得关于医改的真正目标，就是要解决全民的医疗健康保障问题。   　　虽然有阶段性目标，但是我觉得这是一项长期的工作，目前通过3年五项医改工作后，医疗卫生领域发生了巨大的变化。   　　过去的30年期间，我们把医疗卫生交给了市场，现在要收回来了，回归公益性。这句话说起来容易做起来难。尽管这3年来实施的五项重点医改工作取得了重大成就，但是目前还有很多的问题需要解决。我们现在提出的医疗卫生需求，我觉得还是一个基本的、不是很高级的需求。今后随着社会经济水平的发展和人民生活水平的提高，广大民众会对医疗卫生提出更高的要求，到那个时候我们需要调整制度、调整政策。用长跑来形容医改很贴切，但要具体拿出一个目标非常困难。   　　微观——放弃药品收入，医院能否hold住   　　问题：取消“以药补医”，医院失去了主要的收入来源，如果没有财政保障的话，医院是否会出现资金链紧张的现象？   　　李克实：对于目前的公立医院来说，资金来源问题确实需要很好的制度设计，财政投入从整个政府管理比例来讲，从长远发展的角度来看，增大投资势在必行。   　　从目前来看，财政投入主要解决两个问题：一是钱投在哪里？二是财政的钱怎样花？目前还缺乏深入研究。我个人认为，在公立医院改革发展建设过程中，政府投资还是需要保障的，但投入要进行充分的论证和研究。另外，要解决钱怎么花、怎么监管、怎么实施。怎样花财政的钱只是一种支出管理，在我们看来，支出管理已经是一种很落后的手段。现在财政部提出的是绩效管理，但目前这个效果不是很明显。我们不存在缺钱的问题，关键是如何用好钱。   　　毛羽：尤其是大型公立医院，运营成本比较高，如果没有政府补贴绝对会亏损，北京市的市属机关和事业单位，年底的账都能够做平，主要是因为有政府立项投入。   　　医院面临亏损必须得到财政补助，如友谊医院今年实行医药分开以后，就医疗收入部分，到7月份的账面显示是亏损700多万元，而去年同期是亏损1400多万元，也就是说亏损额比去年同期减少了700多万元，从这里可以看出，管理还是出效益的，如果政府补贴不变，那么今年友谊医院的账面能够平中有盈余，这个盈余是因为成本下降了，这种情况还是令人鼓舞的。这里指的盈余是收益的提高，不是收入的提高，收入比去年同期仅仅提高了0.9%，总收入不高，但亏损面缩小了。   　　问题：当前医院普遍面临资金的压力，很多医院虽然取消了“以药补医”机制，但是两者利益关系依然没有彻底撇清，在这种情况下，在制度设计上应该采取什么样的措施？   　　毛羽：公立医院改革是一项很复杂的综合改革，医药分开工作，从北京的施行情况来看只是一个平移，但是这绝对不是公立医院改革的全部内容。   　　我们公立医院改革应该配套财政投入，财政投入什么？国务院医改文件里说得很清楚，主要有六项：基本建设、大型设备投入、重点学科建设、离退休人员资金保证、政策性亏损、公益事业或者公共卫生服务购买。   　　但是药品和医疗服务价格的扭曲也在一定程度上促进了在用药和检查上的一些不规范或者过渡，这个问题如果不解决的话，公立医院还不是一个完整的改革，一定是价格、财政加上医保、医院几个方面共同作用才能出现良好的医改效果。   　　令人感到欣慰的是，国家发改委和卫生部两个月前发了一个文件。2013年底之前，对医疗收费进行统一调整通知，将现在的5000多种收费，特别是技术费用、护理费用、手术费用进行调整，同时对一些检查要进行降价，这个工作要求各地方在2013年底之前完成。   　　目前，北京市发改委和北京市卫生局、北京医管局、北京人社局现在正在调整医疗服务的价格，我们也期待这个调整方案出台后，能真正体现医务工作者的劳动价值，再加上我们配套财政投入政策，才能够保证医院的健康运行。   　　李玲：医药分开的核心是利益的分开，切断医生利益、医院和药品收入的关系，北京在创造性地做医药分开，由医院试点，效果也非常不错。   　　但现在必须要有一系列制度的匹配，否则，会不会出现耗材养医等变相的“补医”格局还是令人担心。虽然北京挂号费显著提升，打算以此来补医，但是药品招标程序还是一样，照样还给回扣，这样，在打开前门的同时，如果不堵后门，下一步再改，成本必定很高。   　　眼下的改革需要一系列的制度安排，公立医院改革的核心是建立新的机制，关键是对医务人员如何激励，对医务人员给予正确的激励措施，目的是要破除趋利性。   　　“以药补医”是突破口，但破了以后，需要综合改革，建立新的制度。每一项制度环环相扣，才能保证新制度在内部运行起来，实现上述目标必须抓住主要矛盾进行顶层设计，这恰恰是公立医院改革最最缺乏的，这个路径是基层医疗机构改革的经验，也是下一步公立医院必须要做到的。（作者：贾岩）