“你这管理有问题。”7月3日下午5时左右，78岁的张国瑞看完病之后，想在医院大厅再坐一会儿，可医院说要关门下班了，张国瑞忍不住朝保安抱怨了一句。   　　这是北京友谊医院（下称“友谊医院”）实现医药分开第三天。用院长刘建的话说，北京友谊医院正处在一个“前所未有”的时期。   　　今年7月1日起，友谊医院作为北京市唯一一家实施“医药分开”改革试点的医院，取消所有1500多种药品的加成。而此时，药品加成政策已在中国实行了50多年。“药品加成”，是指公立医院均在药品进价的基础上加价15%出售给病人。   　　试点两天，让利37.9万元   　　张国瑞是中华全国合作总社退休职工，此前三四年，因患有高血压、糖尿病、贫血等多种疾病，每月都要往医院跑几趟。   　　但张国瑞对友谊医院的服务很不满意。挂号时，他发现收费比以前贵了很多。因为，北京友谊医院开始收取医事服务费。普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号接诊时，分别按照42元、60元、80元、100元的标准，收取医事服务费；而在此之前，上述挂号费分别是5元、7元、9元、14元。该院医务科主任王宇表示，这种分层级的医事服务费收取方式，可以合理体现医生的劳动价值，激励医生提升自身服务能力。   　　张国瑞算了一笔账，以普通号为例，收取42元医事服务费，医保定额报销40元/人次，需自付2元；如果挂知名专家号，则需自掏腰包60元。   　　42元医事服务费减去原挂号费5元，等于挂号过程中多支付37元，再除以降价幅度的15%等于246.67元，也就是说，每一次看病若费用超过246.67元，就比之前省钱，少于这个数，就比以前多花钱。比如，以前看一次感冒需要花费100元药费，加5元挂号费，合计支出105元。实行医药分开后，医生使用完全一样的药物，药费只需85元，再加42元医事服务费，共计122元，比以前多花17元。但是如果你以前看病时的药费为500元，加5元挂号费，共需花费505元，现在只需425元的药费加42元医事服务费，比以前便宜38元。   　　如此推算一番后，张国瑞发现，看小病去大医院不划算，挂专家号更不划算。   　　而大医院的专家号，正是一号难求。7月2日这天，友谊医院增加了1400个普通号，比以往多出近20%，还有15个科室，实行不限号政策。友谊医院副院长张健介绍，这样的目的是，让一部分常见病患者去普通门诊就诊，以便缓解专家号的紧张程度。以前，每天8时30分左右，该院的专家号即已挂满，而7月2日这天，到11时，患者仍可以在部分科室挂上专家号。   　　据北京市医管局的相关数据，友谊医院启动改革试点后，前去就医的北京市医保患者次均费用降低23.1%，次均药费减少134.33元。医保患者自付部分下降21.4%，个人负担实实在在减轻了。试点运行两天来，友谊医院在药费方面共计向患者让利37.9万元。   　　友谊医院在药费方面的让利行为，并未导致患者蜂拥而至、人满为患的局面。   　　友谊医院两天让利37.9万医院如何增收   　　http：//www.pharmacy.hc360.com2012年07月05日11：26时代周报作者：闵云霄张亭   　　北京市医院管理局（下称“北京医管局”）7月2日下午统计的数据显示：7月1日，前往就诊的医保病人1583人次，占总数的82.1%，比前一周同期多15.3%；2日，医保患者达到5472人次，与既往门诊相比增加17.9%。   　　药费是降低了，那么医院的服务质量是否也提高或改善了呢？张国瑞抱怨，友谊医院的服务质量不好，“开处方时，医生把我的性别写成女了”。   　　“断药”之后，医院吃什么？   　　医院实行“医药分开”改革后，药费将降低15%。这意味着，友谊医院的药品加成收入从7月1日起，将全部消失。2010年，友谊医院的药品加成收入是1.1亿元，2011年为1.26亿元。显然，友谊医院在此轮改革中所舍弃的，并非一个小数目。   　　试点两天运行下来，财务数据显示，取消药品加成后，友谊医院的收入并未出现明显减少：两天来，药费方面，尽管医院共向患者让利37.9万元，但由于医事服务费高于既往的挂号费、诊疗费；因此，试点前后，医院收入基本持平。从目前的初步效果看，友谊医院的改革试点，也实现了北京市政府确定的“患者负担不增加、医院收入不减少”的目标。   　　而增加的医事服务费中，有40元也可直接从医保渠道报销，甚至无须动用病人医保账户里的余额。北京市一人力资源部门官员表示，这次医改中，40元的医事服务费不动用患者医保累积余额就可以直接报销。至于医药分开全面实行后如何报销，则要另行研究。   　　医保为每次诊疗埋单40元医事服务费，无疑让患者和医院皆大欢喜。但北京市人社局副局长孙彦表示，若全北京公立医院都取消药品加成，增设医事服务费，并且均由医保报销每人次40元的医事服务费，那么，医保每年将为此多掏13亿元。   　　而对院长刘建来说，医院的收支是他最关心的事情。直接从收入中砍掉的药品加成，是医院利润来源中的重要组成部分。刘建说，根据测算，取消药品加成、取消挂号费和诊疗费、增设医事服务费并获得医保每人次40元的医事服务费补偿后，友谊医院一年的收入同上一年相比，会出现200多万元的差额。   　　不过，北京市医管局宣传处副处长张海鸥表示：“在改革中，医院如有亏损，政府全部包底，不会让医院亏损。”   　　而在7月2日的友谊医院医改新闻通气会上，北京市财政局副局长师淑英说，此次北京市公立医院改革方案明确了财政补贴的政策：医院的基本建设、大型设备购置、公共卫生、学科建设、离退休人员的工资收入、政策性亏损等六项，均可获得财政补助。   　　至于医院的增收因素，师淑英说：“医保的全覆盖（城镇居民和城镇职工医疗保险覆盖了城镇全体居民和职工）也促进了医院收入的增长。另外，医院的发展是靠投资人的投资，运行是靠自己的服务。”   　　拿什么激励你，不乱开药的医生？   　　北京大学教授、北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩，曾参加卫生部医改方案的研讨。他认为，药品集中招标采购实施后，很多价格低廉的药品很快就会从医生的处方里消失。因为，目前国家对药品购买主体定价的规定，是在进价基础上顺加15%，药价越高，加价的绝对数就越多，医院作为购买药品的主体，当然希望购买高价药品。   　　友谊医院两天让利37.9万医院如何增收   　　http：//www.pharmacy.hc360.com2012年07月05日11：26时代周报作者：闵云霄张亭   　　所以，这种行为和现象虽体现在医院和医生身上，但根源在于体制和政策。   　　北京市医改办主任韩晓芳介绍，为更好地推进医药分离试点，北京还将和香港医管局共商医改大计，拟从香港聘请药剂师进驻各医疗机构，以提高用药合理性，降低药品费用。   　　根据试点效果，北京市将改革药品招标采购，采用统一或团队采购方式，将药品价格中的水分挤出来；同时，还将采用物流配送方式，以降低中间环节费用，建立价格谈判机制，进一步降低药品价格。   　　有观点认为，医院取消药品加成，医院以进价销售药品，看似切断了医院以药养医的问题；但是，如果医生从医药代表那里获得提成的比例并无改变，医生在开处方时还是会像从前那样大手大脚。因此，尽管病人从医院买药的价格相比改革前有一定的降低，但医生开大处方、滥用抗生素等问题，依然难以杜绝。   　　关于“大处方”问题的产生，刘国恩在接受时代周报采访时说，医务人员工资（主要指财政工资）远远落后于其他行业，所以，医院和医生在提供医疗服务时，在不能改变单次服务价格的前提下，可通过增加服务数量的方式来获得更多的收入，而这些过量服务的埋单者是患者。   　　取消药品加成后，如何杜绝医生开“大处方”的现象？   　　对此，北京市医管局副局长潘苏彦表示，医管部门将采取多项措施，对医生开药行为进行监督，医院正在建医生的职业档案，医生如果有违反规定的不良行为将记入职业档案。   　　刘建表示，友谊医院同时试行的还有医保付费制度改革，包括总额预付费和按病种分组付费，在医院形成病种包干付费等内部控制费用的机制—在这种机制下，若有医生开大处方，就会伤害到其他人员、医院整体的利益，因此“大处方”将得到约束。   　　“如果超过处方的最大限制额度，将直接停止医生的处方权。”该院医务科一副主任表示。   　　此外，在医药分开的执行过程中，院长起了很多的作用，于是很多地方提出重新进行院长选拔的思路，但有评论称，这依然没有突破体制束缚，仍然是从体制内选人才，而没有“不拘一格降人才”。   　　一位不愿透露姓名的北京三甲医院院长说，医药分开，取消药品加成，只是解决医院加成赚钱的问题，但不能从机制上有效解决医生开方提成、拿回扣的问题。（作者：闵云霄张亭）