肿瘤药高昂的价格令不少国家医保部门头痛。如何在保证民众得到救治的同时有效控制药品支出的增长呢？一些发达国家较好地利用了谈判机制。   　　发达国家医保部门在与企业就肿瘤药价格谈判时采用的控制价格手段主要包括：1.直接定价管控——价格通过与制药企业谈判，或根据经济效益分析确定，定期或根据具体事件进行药价评估（例如，新的可比药物上市）以确保价格维持在适当水平；2.参考定价——监管方根据其他国家（国际价格对比）类似产品的价格（相同品种），或具有可比治疗效果的药物（疗效价格对比），制定价格水平上限；3.价格/销量协议——不制定一个固定价格，而是根据不同的用量制定不同的价格协议（例如，根据不同适应证的疾病发病率预测）。   　　由于在实际操作中对相同品种实施不同的价格很难监控，所以现实中，更可行的解决方案是根据实际销售量进行返利或者定期结账。价格/销量协议有不同的方式，主要包括买方导向驱动的价格-销量协议：保险机构代表较为强大的买方力量，通过高销量压低价格。这一做法以前一般只在仿制药领域使用，但目前一些国家正将这一做法（通过返利项目）拓展到原研药。这一方式可以通过引入竞争性投标或者单独谈判实现，以适应证或病患群体为基础确定价格：针对核心适应证/病患群体的治疗用量通常给予更高的价格，而对超过预期核心数量的用量给予较低价格，以避免激励向非核心适应证/病患群体推销药品。保险机构可以使用这一机制避免为目标之外的适应证/病患支付高价。以疗效为基础/风险共享的模型则是，价格协议不是在上市时就一次性确定，而是根据疗效而定。根据这一协议，产品上市时会有一个初步价格，之后可作调整。在对账支付时填补初始价格和修正价格之间的差价。若产品并未在个体病人或人群中显示出所描述的效果（例如根据临床试验），则生产厂商需要支付差价。   　　对中国而言，将抗癌药物列入报销目录对患者获得及时救治至关重要。业内人士认为，长期来说，中国也可以尝试一些国际上新兴的价格与销量/药物使用控制模式。   　　医保部门通过谈判机制也能控制药物的使用数量。主要手段包括4个方面。1.准予报销目录/不予报销目录。采用“综合性报销”体系的国家除了列入“不予报销目录”的药物外，其他药物一律给予自动报销（如：德国、英国）；采用“排他性报销”体系的国家要求制药企业对列入“准予报销目录”的药物逐一提出正式的报销申请（如：法国、澳大利亚、韩国）。2.病人按比例支付。病人通过以下几种方式承担部分药物费用：支付定额费用（根据药品种类、处方药或者包装规模）；按药品价格的一定比例支付，且不超过最高限额；支付一定程度的自付扣除金；以及以上三种形式的结合。3.处方预算。为医生、医生执业团体（英国）、医院、地区（德国）制定预算，控制药物支出，防止医生开大处方。4.药品使用管理。支付人可以通过多种药品使用管理方面的手段控制总体药物支出。例如，通过“预授权”，即医生在开某种特定的处方药之前必须获得批准，来影响医生的行为，降低药物总支出；“分步疗法”则是要求医生必须遵循一定的治疗条例，必须首先选用某些药物，只有在这些药物对病人无效时才可以处方其他药物。（张旭）