3月3日，国际权威医学杂志《柳叶刀》发表了英国牛津大学叶志敏、约克大学阿兰·梅纳德等以及世界卫生组织萨拉·巴贝尔、金·博尔玛等的两篇文章，分别对中国医改及其带来卫生服务可及性、可负担性的变化进行了分析评价，认为中国医改目标和系统战略值得其他国家借鉴。本报将有关情况和文章主要内容编辑刊发，敬请读者关注。   　　国际权威医学杂志《柳叶刀》近日发行了一期中国专刊，称中国作为一个文化和社会长期受传统农业影响的国家，目前正在经历巨大的历史性变化：2012年1月中国城市人口的数量第一次超过农村人口，这种变化不仅影响着中国卫生的发展和改革，而且中国医改将为全球卫生改革树立模板。   　　一、中国医改走在其他国家前列，引发国际学术界的广泛兴趣   　　《柳叶刀》中国专刊由10篇论文组成，其中两篇论文对中国医改3年进展和初步成效进行了分析和评价，其他论文则从精神卫生法律、灾后紧急医疗救助、慢性病流行趋势和预防、控烟措施、城镇化对卫生的影响等角度对中国卫生体系进行了研究。   　　牛津大学叶志敏教授等《关于中国新医改的初步评价》，针对中国2009年启动的宏大而复杂的医改，从背景、目标、优先领域和策略，以及三年实施进展、成绩、问题与挑战等方面进行了综述和分析，并为进一步促进改革提出了政策建议。文章认为，中国医改在短时间内基本实现医保的全民覆盖，是一个奇迹，相关改革已经走在其他发展中国家前列。   　　世界卫生组织萨拉·巴贝尔等《2003-2011年中国卫生服务可及性及经济保护变化分析：断面研究》，利用2003年、2008年和2011年国家卫生服务调查数据，对中国卫生服务可及性及经济保护变化进行了研究。文章认为，中国基本医保覆盖面和报销比例的不断扩大和提高，促进了城乡居民尤其是农村居民对住院服务利用的增加，医疗卫生服务的可及性和医保覆盖的公平性均有重大进展。   　　《柳叶刀》主编配发了《从中国的卫生体系中可以学到什么》的按语，称中国专刊发行之际，恰逢这个国家新医改实施将近3周年，并指出知识的交换从来不是单方面的，中国在学习其他国家改革经验的同时，也为解决共同面对的卫生问题提供了研讨的证据，并最终将提升全球卫生保健结果。   　　此前，《柳叶刀》曾发布过两期中国专刊，主要是讨论中国逐步实现广泛覆盖的基本医疗卫生服务进程中面临的挑战和发展优势。据悉，2013年《柳叶刀》还将与香港中文大学合作再发行一期中国专刊，另一著名学术期刊《英国医学杂志》也在筹备发行中国医改专刊。   　　二、中国医改方向基本正确，医疗卫生服务的公平性和可及性取得积极进展   　　改革前，中国的医疗卫生服务曾被描述为“看病难、看病贵、服务质量参差不齐”。这种状况在医改3年后有所改变吗？两篇文章通过对改革重点任务进行评估，指出中国医改正沿着正确的方向前进，3年实施了众多政策措施，医疗卫生服务的可及性和公平性发生了可喜的变化，为实现到2020年人人享有基本医疗卫生服务的改革目标奠定了基础。   　　（一）改革的优先领域和策略的提出基于中国国情。《柳叶刀》文章指出，尽管基本医疗卫生服务的广泛覆盖是世界各国共同追求的目标，但中国医改优先领域和策略的提出却是基于其改革所面临的环境和事件。中国政府对外宣称要深化医改前，正面临着公众不满的“看病难、看病贵”，以及在地区、人群和城乡之间逐渐增加的医疗卫生服务和卫生资源不公平性等一系列问题。中国在对改革前存在问题及其成因深入分析的基础上，提出了“保基本、强基层、建机制”的改革路径和五项重点改革任务。   　　（二）政府在基本医疗卫生制度的责任得到强化。《柳叶刀》文章指出，中国新医改的基本原则之一就是强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，尤其是把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，促进公平性的提升，与这个国家构建和谐社会的理念相一致，也标志着过去20多年市场化路径的转变。2009年至2011年底，中国政府卫生投入达14000亿元（2008年为359.4亿元）。政府卫生投入中约50%用于基本医保的覆盖，30%用于供方的基础设施建设、农村和城市社区卫生人员的培训，另外的10%至16%用于公共卫生服务的提供。为有效监测改革进展，中国还对每一级政府都设定了要达到的医改目标，在2009至2011年三年间，大部分目标是基于投入提出的，地方各级政府的卫生投入责任大大加强。   　　（三）全民医保使城乡居民对卫生服务的利用增加。《柳叶刀》文章指出，值得称赞的是中国医改在非常短的时间内基本实现医保的全覆盖，报销范围从住院服务向门诊服务延伸，对一些特定的慢性病和重点疾病，政府还提供直接补助或额外的补偿，并且为低收入家庭提供医疗救助。全民医保体系的建立，使医疗卫生服务的利用和可及有了明显改善。国家卫生服务调查数据表明，2003至2011年，医保覆盖率从29.7%增加到95.7%，城乡居民住院率增加了2.5倍（农村地区和中西部地区增幅更大），住院费用报销比例提高了3倍（农村地区提高了7.5倍），农村产前保健利用情况明显提高，83.3%的人15分钟内能够到达最近的医疗点。   　　（四）农村、贫困地区以及弱势群体得到优先保障。《柳叶刀》文章指出，中国政府卫生投入优先投向公共卫生、基层卫生，农村地区和贫困地区的财政转移支付和卫生人力资源得到积极发展，弱势群体的卫生需求得到重点保障，医疗卫生服务提供的公平性得到改善。一是逐步建立对贫困地区和弱势群体的再分配机制。中央财政直接对中西部地区的基本医保和公共卫生人头费进行补助，如宁夏，人均200元的居民基本医保政府补助，分别由中央、省级、市县财政各承担124元、68元和8元，而东部地区则主要由省、市、县三级财政分担。政府还对农村特殊群体实施8个重大公共卫生干预项目，经费来自中央财政的专项转移支付。二是致力于提高卫生资源的配置效率。政府直接增加投入用于基层医疗卫生机构建设和卫生人力改善，重点向农村地区倾斜。改善卫生人力资源分布不均的措施，包括规范化培养、定向免费培养、招聘执业医师、转岗培训等。三是不同地区和不同收入居民服务公平性取得进展。国家卫生服务调查数据显示，2011年，农村地区的医保覆盖率已超过城市地区，不同收入人群之间在门诊和住院利用、产前保健以及住院报销比例方面的差距已经缩小或者消失，住院分娩已经几乎不存在城乡差异，因经济困难提前出院人数比例从2003年的27.5%下降到8.8%。   　　三、中国医改面临诸多挑战，需稳步推进改革并不断增强执行力   　　《柳叶刀》文章提出，医改是一个复杂的、动态的过程。中国医改实施面临诸多挑战，而且没有直接的、现成的方法可循。一是医保覆盖面的扩大，不足以保障居民获得可负担的医疗卫生服务。现有的许多证据表明，如果不能有效控制不适当的医疗服务和过快增长的医疗费用，没有哪一项医保制度可以得到可持续性发展，患者也将无法继续承担高成本的医疗服务。二是公立医院改革的关键，要对其治理结构和激励机制进行实质性改变。中国公立医院历史上形成了复杂的治理结构，来自不同部委的相关政策规定往往相互冲突，公立医院的功能、社会责任和义务也是不明确的。现阶段中国占主导地位的是按项目付费的支付体系，以及扭曲的收费标准和药品加成政策，这种激励结构诱使医生对无明显临床症状的患者过度使用检查和药物，从而导致医疗卫生费用过快增长。如果在这些问题上放慢改革脚步，将威胁到为居民提供可负担的、成本效果好的医疗卫生服务这一目标的实现。三是基本药物制度实施仍处于初期，需进一步研究分析和巩固完善。四是基层人力资源短缺，尚未完全承担起居民健康“守门人”的作用。从长远来看，要提高人群的健康水平以及控制医疗卫生费用的增长，应当把疾病预防和基本医疗卫生服务放在首位。中国在加强公共卫生和基本医疗卫生服务方面，面临的最主要障碍就是人力资源的短缺。五是缺乏资金、信息利用和技术知识的支撑，地方政府医改政策的执行能力不足。   　　为进一步促进改革，《柳叶刀》文章总结并提出几条可供中国选择的政策路径。一是建议把坚持公益性放在公立医院改革的首位，改革政府治理模式，取消药品加成，实施药品零差率政策，调整医疗服务项目收费标准，进行总额预付、病种付费等支付方式改革。二是建议调整改革步伐，在保持投入总量不减少的前提下，适当放缓投入增长速度，把投入的资源转化为具有成本效果的服务，注重建立全科医生“守门人”制度，建立激励机制鼓励提供防治结合、成本效果好的服务。三是建议中国为各级政府设定的改革目标，由投入指标转为产出或结果指标，如居民健康改善情况、服务质量、患者满意度、患者经济负担的减轻等。四是建议对改革的成本和效果进行科学独立的评估和监测，一方面可以增强各级政府和医务人员的责任感，另一方面通过不断巩固完善、确保改革执行不走样，以实现预定的改革目标。（齐彬）