美国得克萨斯大学加维尔斯顿医学分部医学人文研究院院长霍华德·布罗迪和新泽西医科和牙科大学唐纳德·莱特教授，不久前通过一项研究解释了药品营销是如何影响医生处方并损害患者用药安全的。他们分析了药品市场推广常用的营销策略，并提示医生应根据患者的实际情况及药物的特性独立做出处方决定，以免使患者的用药风险增加。

　　药品是特殊商品，与人的生命安全和身体健康息息相关。霍华德·布罗迪和唐纳德·莱特教授发现，新药上市后厂家会通过各种市场推广策略促进产品的销售并努力延长产品的生命周期，其中存在的“负相关获益法则”解释了药品营销是如何影响医生处方并损害患者用药安全性的。该法则称，一个药物的风险—效益比同其商业推广的力度成反比。药品公司经常会使用的一种营销模式是将原本经科学证明适用于某一特定患者群的药物行销到更广泛的人群，尽管这一药物对更广泛的人群并不太适用，且安全性更低。

　　以下是研究者总结出的目前药物市场推广常用的6种策略：

　　降低某疾病的诊断标准

　　这意味着如果医生根据降低了的诊断标准开处方，那么将有越来越多“未真正达标”的病人接受不必要的治疗。我国开展的一项糖尿病流行病学调查结果提示，9%的国民患糖尿病，加上潜在人群，比例高达14%。这使得中国成了糖尿病预防类药物的巨大市场。但荟萃分析显示，此类药物可增加超过40%的心血管意外风险。

　　又如，美国肾脏病基金会对以肾小球滤过率（GFR）为线索的慢性肾病（CKD）下了定义，将CKD分为五期。按照此定义，包括中国在内，世界各国的CKD患病率高达10%～13%。而Ⅰ期及Ⅱ期的CKD无明显不良预后，更未增加终末期肾病的风险；同时昂贵的药物治疗仅减少不到10%人群的CKD分期升级，造成了巨大的医疗资源浪费。

　　使用替代终点

　　以临床结局（如心肌梗死、中风、死亡）测量受试者的实质性临床受益，这就是临床终点。替代终点是一项实验室测量或体征，用于代替直接衡量受试者感觉、身体机能运转或存活的有临床意义的终点。例如在心血管疾病试验中，血压和胆固醇标准通常被当做替代指标，而实际临床终点则为心肌梗死和死亡。但近年来国际上许多大规模多中心前瞻性双盲安慰剂对照临床试验结果均表明，不少治疗手段对临床替代终点的影响并不平行，反映出该手段对病人预后终点的影响，并且一些对临床替代指标有明显治疗效果的药物，可能增加病人的死亡率，使病人的预后恶化。

　　夸大药物安全性

　　一些厂家会夸大基于少数病人进行的安全性观察，市场推广人员会鼓励医生对病情较轻的病人使用药物，由此造成潜在的风险。罗格列酮作为降糖药，FDA于1999年批准其用于2型糖尿病患者。为了市场推广，该药物所属公司隐藏了有关的安全数据，声称罗格列酮具有降低2型糖尿病患者体内心血管疾病生物学标志的作用。但上市后的安全性观察发现，罗格列酮具有过高的特别是心血管源性的死亡率。作为对该数据最为激烈的反应，美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会于2008年10月22日一致宣称，在糖尿病治疗的任何阶段都不推荐使用罗格列酮。

　　夸大疗效

　　当新药临床研究发现总体疗效并不优于价格便宜的对照药物，但一个亚组疗效优于对照组时，市场推广人员可能会强调后者，宣传新药疗效优于目前的治疗药物。例如，环氧合酶-2抑制剂尽管一开始被宣扬作为止痛剂比非甾体类抗炎药胃肠道出血风险低，但随后证实其效果并不比老的非甾体类抗炎药好，胃肠道出血风险也只是稍稍低了一点，并且使心血管风险增加。

　　创造新疾病

　　创造的新疾病就在我们身边，并给社会带来巨大负担，如社交恐惧症、糖尿病前期、高血压前期，从而扩大了用药人群，增加了潜在的药物风险。曾有美国专家分析，仅就已知的12种“创造疾病”来说，2005年在美国就造成771亿美元的支出，占美国同年医疗总费用的3.9%，超过心脏病（567亿美元）及肿瘤（399亿美元）领域的花销。同时，创造疾病大有将风险因素当做疾病来诊断及治疗的趋势，除了浪费医疗资源及产生药物不良反应，更有误导的恶果。统计显示，乳腺癌过度筛查增加了31%的外科手术（乳腺局部病灶切除术和乳腺切除术）。

　　超适应证用药及不合理用药

　　众所周知，超适应证用药不受法律保护，但为了扩大用药，厂家会通过组织继续教育活动、邀请顶级医生分享超适应证用药经验，推荐临床应用；厂家推动起草超适应证用药的治疗指南，就说明书以外的可用药疾病达成共识，作为临床用药的依据。曾有报道，美国心脏学会制定的指南中，有数十处专家建议不合理，循证医学证据不足。美国肾脏基金会制定的指南中，将透析病人的血红素治疗目标定为13克，超出FDA批准的说明书中12克的上限，结果导致心血管意外及血栓风险显著增加。

　　因此，霍华德·布罗迪教授和唐纳德·莱特教授建议治疗指南的写作应仅限于没有商业利益的团队。开展药物试验和比较疗效学研究的应该是中立机构，如国立卫生研究院或医疗健康研究与质量机构。此外，应通过限制药企对临床指南的影响减少“新疾病”的创造，通过避免医生与药企销售代表见面减少药企不当的营销行为，而现在美国94%的医生都没有这样做。

　　有研究显示，美国市场上1/3的药物疗效不确切或被不适当使用。我国的情况则更严峻。我国有大量的传统药生产厂家，多以其产品“安全”为借口，大肆推广，价格奇高。殊不知，药物的最大毒副作用莫过于无疗效、延误病情、消耗社会资源。在商业推动及伪科学的蛊惑下，这类产品的销售额往往还在行业中处于领先地位。

　　中国的药品生产企业也需要寻找新的推广模式及新的处方药营销思路和手段。相关部门也要重视我国处方药的消费特点和处方药市场的特殊之处，必须充分考虑生产商、医院、医生和病人的需求，制定合适的规则，创造多赢的结局，而不仅仅是提供“创造疾病”、“超适应证用药”的土壤。

　　重塑健康的伙伴关系

　　肖　飞

　　在医学史上，企业与医生合作，发现新药，开发医疗器械，成就了许多传奇佳话。从硫唑嘌呤及甲氨蝶呤的创意合成、治疗肿瘤，到发现澳抗、发展乙肝疫苗，再到核磁共振的发明及产业化，无不是在企业与医生的精诚合作下实现的，从而推动了医学科学的进步，改善了人类健康。

　　医药企业是将科学概念转化为产品的平台及助推器。同时，其固有的商业本质使企业必须实现利益最大化。现代的医药企业活跃在医学院校，在科学发现的早期勇敢介入，与科学家形成科研及商业伙伴关系，并投入昂贵的临床前及临床研究费用，承担着巨大的财务风险。当新产品被批准上市，收回投资、赚取利润、回报股东，就成为医药企业的不二选择。因此，在市场推广上，医药企业创造出五花八门的手段，促进医生用药，甚至推动了过度治疗、使用无确切疗效药物、不合理联合用药等行为，在给病人及社会造成不应有的伤害及负担的同时，损害了企业与医生的良好伙伴关系的本质及形象。

　　基于以上现象，美国等发达国家纷纷出台严厉的政策，规范企业与医生的关系。要求医生在所有的学术交流中必须申明利益冲突，公布收受医药企业100美元以上的行为，禁止企业在学院中开展商业推广。同时，美国政府问责办公室对多个著名跨国企业开出巨额罚单，以惩治他们超适应证推动药品销售，以及提供医生处方回扣的行为。目前，学院的医生人人自危，谈虎色变，尽量撇清同医药企业的关系，大有矫枉过正的趋势。

　　医生与医药企业的伙伴关系需要重新塑造。首先，医药企业要自律，不应把自己变成旅游公司、高尔夫俱乐部及洗钱机器；应该讲科学，不夸大药物的疗效，以健康的学术方式推动产品销售；努力支持基础及临床研究，并开展药品上市后的再评价。医生不应羞于公布与医药企业的合作关系，健康的合作常常标志着对学者本人学术水平的认可；遵守循证医学的证据，全面解读科研数据，不成为某些厂家雇佣的代言人。同行们应营造良好的学风氛围，对那些不讲科学原则的人或事，无论他们的地位及名望有多高，一律嗤之以鼻。

　　我曾在国内参加一个学术会议。会上，一位来自某国知名院校的教授，居然毫无循证医学根据地宣讲：对于还未确诊为类风湿性关节炎的病人，应使用生物制剂预防性治疗3个月。若他在他的祖国散布这样的伪科学谬论，肯定会被同行耻笑，甚至被解聘。而在当时的会场，竟无人质疑，反赢得一片礼貌的掌声。在私下里，大家的窃窃私语中飘荡着疑问。中国学者应有坚持真理的信念，有挑战学术腐败的勇气。