案1  不明原因反复肉眼血尿

　　陈某，男，17岁，广东省佛山市人。2005年7月29日以反复肉眼血尿9年余就诊。自诉8岁开始尿血，在中山医科大学行肾穿刺活检肾小球、肾小管、间质等均未见明显异常。诊见：血尿色淡红，常在劳累后加重，下腹无压痛，无尿频、尿急、尿痛，腰部不适，手凉，易疲倦，面苍白，唇青紫，舌淡，苔白腻，脉沉细弱。尿液分析显示尿胆红素少量；尿蛋白1g/l；红细胞3+。西医诊断：不明原因反复肉眼尿血。中医诊断：血证（尿血）；证属肾阳虚衰，固摄失职，命门火衰为其主要病机，治以温补肾阳，填精补血。方用右归丸加减，处方：鹿角胶（烊化）15克，菟丝子15克，肉桂末（焗）3克，巴戟天15克，仙茅10克，龟板（先煎）30克，枸杞子15克，山萸肉10克，淡豆豉（后下）15克，地骨皮15克，细辛3克，黄柏10克。7剂，水煎服。

　　二诊即肉眼不见血尿，此后每次门诊均作尿液分析，尿液分析一直全部正常。因患者禀赋弱，病程长，建议其坚持服药半年。患者坚持服药至2006年4月21日，停药后一年余未见尿血，且尿液分析全部正常。

　　按：患者8岁即反复肉眼血尿，伴见“腰部不适、手凉、易疲倦、面苍白、唇青紫，舌淡苔白腻，脉沉细弱”证属肾阳虚衰，固摄失职，此为先天禀赋衰微所致，治宜培补先天。然对于尿血，历代医家多从血热论治，而宋代的陈无择见解迥出诸家，指出尿血有因虚寒者，“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳、房室过度，此乃得之虚寒”。明代的张介宾更明确指出血尿出于命门。“精道之血，必自精宫血海而出于命门。”这为本案运用温补肾阳法，提供理论依据。

　　本案的显著特点是证型不变，即肾阳虚衰、固摄失职，处方固定，即始终用右归丸加减。右归丸主治“元阳不足，或先天禀衰，或劳伤过度，以致命门火衰”。本案共12诊，多数为2周1诊，有时1周1诊。每诊必用的药物有鹿角胶、菟丝子、肉桂、巴戟天、仙茅、枸杞子、龟板，养阴药山萸肉用了8诊，温阳药细辛用了4诊（均与清相火的黄柏同用），淡豆豉与地骨皮同用，共用了7诊（前6诊均用）。“精虚者宜补其下，阳虚者宜补而兼暖”。温阳方面去原方辛热之附子和杜仲，加巴戟天、仙茅、细辛，与鹿角胶、菟丝子、肉桂末一起，起温补肾中元阳，填精补血的作用。然“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。因此在培补肾阳中配伍滋补肾阴药龟板、枸杞子、山萸肉。方中淡豆豉、地骨皮具有止血尿的作用，黄柏与细辛配伍起相反相成作用。