常用抗菌药

　　慎用抗菌药

　　新生儿是指胎儿从出生至生后28天的小儿，因为新生儿很多生理功能没有发育成熟，免疫防护功能低下，因此极易引发各种感染。新生儿感染的特点多是发病急、病情重、进展快、变化多。

　　根据《抗菌药物临床使用指导原则》，新生儿感染性疾病抗菌药选用原则是：针对明确的或可能的病原菌选择敏感性高的抗菌药，选择广谱、高效、低毒性、不易耐药的抗菌药，以杀菌抗菌药为宜。新生儿抗菌药的用药原则不但与成年人不同，而且也不同于其他年龄的小儿，因此新生儿抗菌药的合理应用成为一个重要课题，笔者就此进行一些讨论。

　　常用抗菌药

　　1.青霉素类

　　青霉素仍是目前治疗新生儿期感染性疾病的一线抗菌药之一，主要用于肺炎链球菌、溶血性链球菌和不产酶金黄色葡萄球菌感染。国外因B族链球菌与革兰阴性杆菌为最常见致病菌，故常用青霉素加氨基糖苷类；国内以葡萄球菌或革兰阴性杆菌为主，可选用哌拉西林或耐酶青霉素。哌拉西林是广谱青霉素中抗菌活性最强的品种，对多种革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌、沙雷菌均具有良好的抗菌活性，到达脑脊液浓度也较高，可作为临床首选药物，也是我院临床使用频率最高的青霉素类。除萘夫西林外，青霉素类多由肾脏清除。考虑到新生儿期肾功能尚不完善与血－脑脊液屏障发育尚未成熟，因此药物应减量使用，防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应如癫痫发作的发生。

　　2.头孢菌素类

　　此类药物由于毒性低、疗效高、抗菌谱广而广泛用于新生儿。第一代头孢菌素主要用于革兰阳性菌的感染。第二代头孢菌素对革兰阳性菌作用与第一代类似或较弱，对革兰阴性杆菌作用优于第一代。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用。其抗菌谱广，且极易通过血－脑脊液屏障，常用于革兰阴性杆菌引起的败血症、化脓性脑膜炎。目前，第三代头孢菌素已作为新生儿病房包括重症监护(NICU)中抗感染一线用药。但不应用于可疑新生儿败血症的初期治疗，因为初期广泛使用可导致耐药菌株的出现。第四代头孢菌素主要用于对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。

　　3.大环内酯类

　　以红霉素为代表的大环内酯类抗菌药因其广谱抗菌、给药方便、口服吸收好、组织浓度高、毒副作用小、母婴安全性高等特点，近年来在围产期及新生儿期疾病中得到越来越广泛的应用。衣原体、支原体感染首选大环内酯类抗菌药，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。

　　慎用抗菌药

　　1.氨基糖苷类

　　氨基糖苷类药物包括庆大霉素、阿米卡星和妥布霉素等，阿米卡星是其中比较优秀的抗菌药，对革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌包括葡萄球菌均有良好的抗菌活性，且对其他氨基糖苷类耐药的菌株仍然敏感有效，因而曾一度普遍应用于临床。但由于其潜在的耳毒性，临床上应当慎用。

　　2.多肽类

　　万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，尤其是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染。然而万古霉素有严重的毒副作用如耳毒性、肾毒性，而且广泛应用万古霉素也会产生耐药菌株，因此应慎用。在确认是MRSA/耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）引起的严重感染及对β-内酰胺类抗菌药高度耐药的情况下才应用该药。

　　3.氯霉素类

　　对革兰阴性菌的抗菌活性较强，用于耐药菌诱发的严重感染，由于其对造血系统的毒性作用及可能引起的“灰婴综合征”，因此使用时应严格掌握适应证，一般不作首选药物。

　　上述3类药物确有应用指征时，应进行血药浓度监测，实施个体化给药，以确保治疗安全有效。

　　避免使用抗菌药

　　1.四环素类

　　四环素类药物可与新形成的骨骼和牙齿中沉积的钙离子结合，造成恒齿永久性棕色色素沉着，牙釉质发育不全，因此禁用于新生儿。

　　2.磺胺类

　　磺胺类药物可竞争血浆白蛋白而置换成胆红素，使新生儿血中游离胆红素增加导致黄疸，甚至由于游离胆红素进入中枢神经系统导致胆红素脑病的发生，因此新生儿应避免使用。

　　3.喹诺酮类

　　多种幼龄动物实验证实，该类药物可损伤负重关节的软骨，新生儿应尽量避免使用。

　　此外，致病菌尚未明确或病情危急时，可参考当地、当前有关细菌感染的流行病学和药敏资料，根据感染的部位、患儿的个体特征等作初始经验性治疗。国内以葡萄球菌或革兰阴性杆菌为主，可选用哌拉西林或耐酶青霉素，头孢三代也是临床常选用的抗菌药；危重病例可选用碳青霉烯类或加酶抑制剂的复合抗菌药。致病菌明确后，应根据细菌对药物的敏感性及药物达到感染部位的有效浓度来选择合适的抗菌药，多种药物敏感时宜选用经济而副作用少的药物。

　　由于新生儿口服给药吸收差，且肌肉组织很少，肌肉注射可造成局部硬结，故多采用静脉给药。抗菌药给药剂量应参考胎龄、体重、日龄、体表面积、肝肾功能状态来调整，对极低出生体重儿或使用毒性较大的药物时，在有条件的单位应当进行血药浓度监测，根据血药浓度来制订个体化的给药方案。

　　（作者单位：江西省妇幼保健院）