笔者认为，上述价格管制措施难以减轻患者的医疗费用负担，而且还会产生非常严重的弊端，比如过度医疗造成的社会资源浪费等。而要真正做到控制医疗费用，降低患者医疗负担，就必须要完善医保付费机制。以下，笔者将分析各项价格管制的效果。

　　医疗服务价格管制难除垄断弊端

　　目前，政府开始管制医疗服务价格，规定诊疗费用（挂号费）只能是统一的5元，不准高于这个标准，但这样的管制并不能降低患者的负担。

　　举例说明，有3个感冒患者，分别为富人、中产者和穷人，到一家具有市场垄断地位的医院看病。当然，3个患者的支付能力不同：富人的最高支付意愿是1000元，中产者的最高支付意愿是500元，而穷人的最高支付意愿是50元。假设三人的疾病类型和严重程度完全相同，从医学上讲，对这3个人的最优治疗方法完全相同，如回家多喝水，休息好，3~5天自然痊愈。这一点医生完全清楚，而病人不知道，即所谓信息不对称。

　　具有垄断地位的医生（医院）为了实现垄断收益，为了实施差别定价，在收取5元挂号费之外，会给富人处方一盒价格为995元的药品（医院采购价50元），给中产者开一盒495元的药（采购价30元），给穷人开一盒45元的药（实际采购价5元），这就是所谓的“以药养医”体制。三个患者的医疗费用没有任何下降，还是1000元、500元和50元，但社会资源却被浪费，因为患者本不需要吃这些药品。

　　举此事例是为了说明，政府管制医疗服务价格以后，拥有市场垄断地位的医院和医生将会通过卖药实现垄断收益；通过药品的差异来实现差别定价。

　　最高零售价管制引发过度医疗

　　有人会说，现在不但诊疗服务价格被管制在5元，政府同时开始管制药品最高零售价。比如，上述那种医院自主定价为995元的药品，政府规定最高零售价不准超过200元，这样就会降低患者的医药费用。

　　果真如此吗？未必。因为管制药品最高零售价后，过度用药、滥用药现象开始出现。例如，如果没有新的高价药品替代，现在医生会给那个富人患者处方5盒上述药品，并将该药品定价为199元/盒，没有超过政府规定的最高零售价。自然，患者的医疗费用依然没有下降，还是1000元，社会资源依旧被浪费。

　　如果此时药企开始向医院提供一种单独定价的新药，医院可以将其定价为497.5元，而且其采购价格不超过125元，那么医院（医生）将会给那个富人患者处方这种新药两盒，患者的医疗费用依然没有下降，还是1000元。

　　这正是中国近十多年来发生的事情，一旦一些药品的最高零售价被政府强制降低，药企总能够利用新药审批和单独定价政策给医疗机构及医生提供新的高价药品供其处方。

　　需要指出的是，公立医院充分利用了在药品采购方面的买方垄断地位，隔绝来自药店在零售环节的价格竞争，以维持其药品零售的垄断高价。受制于公立医院的买方垄断地位，医药生产企业主动或被动地配合医院将医院和药店分割成相互隔离、没有竞争的两个市场：同一种药品（相同的有效成分，相同的化学名或通用名）但是不同的商品名（生产厂家不同，品牌不同），医院购销其中的高价药，这类药品医院不允许在药店销售，因此药店不能和医院进行价格竞争，医院处方的药品患者很难在药店买到，也就很难进行价格比较，由此有效地维持了医院的药品零售卖方垄断地位，也使得政府监管部门包括招标部门很难进行价格比较，从而无法有效压低药品最高零售价和政府集中招标价。

　　购销加价率管制难抑不正之风

　　现在，政府不但管制医疗服务价格和药品最高零售价，还进一步管制医院药品的购销加价率，规定其不能超过15%。这意味着，采购价50元的药品过去能够卖到199元，现最高只能卖到57.5元。

　　这样药价就真的能降下来了吗？非也。因为要想让该药零售价达到199元，可以将其采购价提高到173元，然后医院加价15%即可达到目的。这种利用在药品采购上的买方垄断地位，医院和药品供应商合谋抬高药品采购价的行为并不鲜见（比如央视2010年5月份曝光的那个药品芦笋片，实际出厂价是15.5元，但名义采购价却高达185元)，只不过那虚增的采购价并不会归药品供应商所有，其中大部分会以返利和回扣的形式返还给医院及医生。

　　这里需要注意的是，被抬高的批发价不能全部以返利和回扣的形式返给医院及医生，由于名义批发价提高，药品供应商要么需要多缴税，要么需要倒卖发票以偷税漏税，同时由于返利特别是回扣需要以现金形式支付，因此医药企业需要洗钱以获得现金，同时送回扣需要大量的医药代表，这些医药代表也要拿取报酬。因此，上述虚增药品批发价，然后以返点和回扣形式给医院（医生）返钱的药品购销模式显著抬高了药品配送成本。总之，现行加价率管制的结果是，患者的医疗费用并没有下降，而社会资源浪费得更多。

　　差别加价率实施难敌“帽子戏法”

　　时间久了，有关部门也发现在统一的加价率（如15%）管制下医院及医生偏好虚增药品采购价格，偏好购销高价药，于是决定“改进”加价率管制方法。在上述所有管制措施依然保留的情况下，将原来的统一加价率改为差别加价率：低价药高加价率，高价药低加价率。比如采购价30元以下的药品加价率可以达到30%，而采购价150元以上的药品加价率只能是10%。政府期望这样的差别加价率政策能够诱导医院医生购销低价药品。

　　然而，医院（医生）和医药企业仍能规避这一管制措施，其采用的一种办法是，医药企业为医院提供所谓的低价

　　药：原来20粒一盒的药品采购价是173元，现在缩小包装为3粒一盒，采购价为30元；原来给患者处方一盒药，现在给患者处方6盒；原来一支注射剂有效成分为1毫克，一次注射一支，150元一支，现在一支有效成分0.2毫克，一支30元，一次注射5支。“低价药”出现了，医院（医生）可以堂而皇之地执行高加价率。可是患者的药费负担仍没有减轻，社会资源浪费更加严重（小包装成本高）。

　　国内某地区卫生局为了降低患者药费负担，规定医生处方中廉价药（30元以下）比重不能低于70%。当地医院（医生）和医药企业采取的也是上述规避办法，医生处方中廉价药比重完全满足70%的要求。让人哭笑不得的是，该类小包装药品专供该地区。

　　以医保付费机制替代价格管制

　　综上，笔者认为，应该尽快取消现有对医疗服务和药品价格的各种直接或间接的管制措施。解除这些管制能够消除医疗医药行业的大部分现存乱象和弊端。同时，应致力于完善医保付费机制，以此来控制医疗费用。在公立医院垄断地位没有消除的情况下，后一点尤为关键。因为，医保的垄断买方地位可以成为制约公立医院垄断卖方地位的有效手段。前提是医保机构建立了较完善的治理结构。

　　（作者系中国社会科学院经济研究所研究员）