公立医院改革是我国医改的瓶颈。截至2009年底，我国共有公立医院14086家，约占医院总数的71%；2009年，公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次92.4%。因此，公立医院改革是新医改的重点和难点。调整医疗资源分布、促进医疗服务公平性、提高医疗服务绩效，真正让老百姓感受到看病方便了、便宜了，主要依靠公立医院的改革。但公立医院的改革目前还在试点阶段，16个正在试点的城市还在摸着石头过河。公立医院改革难就难在对改革的方向和方法还缺乏共识，一些关键问题还有待澄清。

 

 

　　关于公立医院改革，争议最大的一个问题是，政府和公立医院是什么关系？一种观点是，政府应当从外部监管、内部治理等多个方面着手，维护公立医院的公益性，对公立医院有限授权；另一种观点是，政府只做公立医院的出资人和购买者，而把管理权限充分下放给医院，由医院通过市场竞争来提供服务。这种做法称为“政府购买服务”，是英国1990年代首先提出来作为医改指导思想的。可是90年代末以来，由于实践的失败，已经放弃了。这是值得我们吸取的教训。

 

　　英国在经历“内部市场”改制的反复后，深有体会。英国前首相布莱尔说：“是比较而不是竞争驱动效率。”他还说：“是合作而不是市场，才是最优先确保大多数人获得（医疗服务）机会和安全的最好途径。”当然，医疗系统中也是可以有竞争的，但那绝不是市场机制下的逐利竞争，而主要是在非逐利动机驱动下（如社会声誉、服务典范、道德标杆等）的竞赛。这种竞争，不是通过“购买”的利润机制来实现的，而是通过政府考核和社会监督来实现的。

 

　　国际经验给我们的启示是：第一，政府必须同时抓好筹资和服务两个抓手，“只购买不举办”的结果是像美国那样，或者像英国内部市场改革那样费用升高，效率降低，这种情况可以叫做“政府埋单的市场化”，其后果比政府不埋单的市场化更加严重。结果就是政府“赔了夫人又折兵”，负担可以推给市场，但是责任是推不掉的。第二，对公立医院的管理，仅仅靠外部治理（即监管、购买服务）是不够的，必须外部治理和内部治理并重，通过行政问责等手段，提高管理效能。

 

　　那么，政府直接举办医疗服务，是不是和市场经济以及“转变政府职能”的要求违背呢？

 

　　不是的。政府无论直接办服务和购买服务，都是政府履行公共职责的手段，唯一的选择标准是，哪种办法更有效率、更加公平。认为“买服务”比“办服务”更科学、更符合转变政府职能的要求是没有道理的，是生搬硬套了企业改革的理论。所谓转变政府职能，是指把政府职能从直接举办营利性企业的经济职能转变为举办非营利性的公共服务的社会职能，而医疗服务本身就属于社会服务，是不以营利为目的的。政府举办医疗服务，恰恰是转变政府职能的体现。

 

　　从国际上医疗卫生改革的实践来看，“买服务”的成本比“办服务”更高，同时对政府监管水平的要求更高。有的国家采取“购买服务”的模式，是由于社会制度的限制，没有条件举办公立医院，而公立医院恰恰是我国的制度优势，不应该盲目学习外国。

 

 

　　医疗服务体制机制改革的核心是对医务人员的激励，存在着是“养人”还是“养事”的问题。比较流行的观点是，对医务人员不应该“养人”，而应该“养事”。但是，至少在医疗卫生领域，“养事比养人有效率”不是普遍规律。

 

　　在举办公立医院的国家，无论是发达国家还是发展中国家，医务人员都是政府雇员，支付报酬的方式都是固定工资加上一部分的绩效工资。并且绩效不是与服务收入挂钩，而主要是与工作量和患者满意度挂钩。

 

　　由于医疗服务具有相当大的不确定性和个体差异，而这种差异主要是由医务人员靠专业知识来掌握的，如果实施“养事不养人”的补助政策，意味着医务人员必须通过自己提供医疗服务状况来获取收入。将收入与医疗服务挂钩，本质上是一种诱导逐利的行为，这不利于医疗体系控制成本和提高效率。同时，由于医疗服务考核的复杂性和目标的多元性，在“养事”的情况下，医务人员很容易只关注那些显性的、纳入考核的指标，而忽视如患者的长期健康等隐性的、不易考核的指标；相比之下，在人事制度上、通过绩效考核、同行评议等办法对医务人员进行监督就更加可行。同时，医务人员的培养有很长的周期，“养人”也有利于稳定队伍，形成稳定的医患关系，对医务人员形成长期的激励，这是大多数国家都“养人”而不“养事”的原因。我国一些提倡“养事”的观点，主要是从避免“铁饭碗”和“大锅饭”的角度出发的，这是有道理的，但是解决的办法应该是深化人事制度改革，而不是采取不符合医疗卫生规律的薪酬制度。