日前，国家发展改革委派出调查组，赴江苏、四川两省及所辖4个县，实地走访了部分乡镇卫生院、村卫生室等新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构和农民患者，重点了解新农合制度总体实施情况和农村医药价格政策执行情况。从调研情况看，两省新农合建设全面推进，农村医药价格监管不断完善，一定程度上缓解了农民“就医难、就医贵”问题和因病致贫、因病返贫现象，受到广大农民普遍欢迎。但一些地方农村定点医疗机构“药价高、收费乱”的问题仍较突出，加重了参合农民就医负担，损害了参合农民的利益，影响了新农合的巩固与发展。
　　
　　新农合建设全面推进
　　
　　 一是新农合制度全面建立。2008年底，江苏、四川两省所有县（市、区）全面建立了新农合制度，实现了新农合全覆盖。江苏省比全国提前3年，早在2005年实现全覆盖目标。二是参合率稳步提高。2008年底，四川省参合农民数由2003年的210.2万人扩大到6414.3万人，参合率也从69.65％提高到92.43％。江苏省平均参合率连续4年稳定在95％以上，位居全国第一。三是筹资水平逐年增加。2003年试点之初，两省新农合人均筹资为30元，2008年江苏逐渐增至100元，2009年达到124元。同期，四川省也从80元提高到100元。四是受益水平不断提高。2008年，江苏省参合农民人均补偿1625元，住院医药费用实际补偿比由2007年的31.18％提高到39.26％。四川省人均补偿金额为697.99元，住院医药费用实际补偿比达到39.08％。对当年没有生病而未享受基金补偿的参合农民，两省规定免费对其进行健康体检，许多农民生平第一次拥有个人健康档案。五是农民就医日益便利。目前，两省所辖每个建制乡镇、行政村均设有至少1个乡镇卫生院和村卫生室为定点医疗机构。农民到乡镇就能就近看一些常见病、多发病，大大方便了农民群众及时诊治。
　　 明确农村医药价格管理政策。目前江苏、四川已将主要县级非营利性医院、全部乡镇卫生院和村卫生室纳入新农合定点医疗机构,并明确了农村医药价格管理政策。药品价格管理方面，江苏、四川规定，在不突破政府最高零售价前提下，县及县以上非营利性医疗机构销售药品，执行以实际进价（实行上网采购的，按照上网采购中标价格）顺加15％的加价率政策。江苏省还规定了省级定价药品、市场调节价药品继续执行差别差率政策。四川省规定，乡镇及以下医疗机构销售政府定价药品不得超过最高零售价，市场调节价药品由医疗机构自行定价。医疗服务价格管理方面，两省统一了医疗服务项目，制定了非营利性医疗机构等级收费标准及管理办法，及乡镇、社区医疗机构的价格下浮幅度。如四川省规定乡镇卫生院、村卫生室按照二乙医院指导价标准下浮20％～30％的标准执行。
　　 严格执行新农合基本药物目录。江苏省规定，乡镇定点医疗机构目录内药品使用率不低于90％，二级以上医院不低于85％，未告知或未经患者同意，超过规定比例部分的费用由定点医疗机构自付。四川省规定参合农民如需使用用药目录以外的药品，定点医疗机构应征求患者或患者家属意见，实行告知和签字制度。
　　 推行农村药品流通管理新形式。一是创新招标采购模式。改“招药品”为“招企业”，成都市规定各县(区)通过公开招标，每年确定1家药品经营企业集中配送当地乡镇、村医疗机构所需全部用药，减少招标次数，降低招标成本，减轻医药企业负担。二是规范药品采购渠道。如成都市新都区规定，中标的药品配送企业对农村医疗机构实行统一配送、统一进货、统一价格、统一质量、统一管理“五个统一”，明确了配送企业责任，保证了配送药品质量，降低了配送成本，缩短了配送时间。三是明确药品加价政策。新都区规定，配送企业只能在5％的流通差率内制定配送价格。各乡镇、村医疗机构在配送价格基础上不超过30％的加价率顺加作价，大大降低了药品零售价格。如大丰卫生院销售的阿莫西宁胶囊（0.25g*50粒/盒），配送价格为每盒7.3元，顺加30％后零售价格为9.49元，比规定的最高零售价18.4元低48％。销售的中华跌打丸（6丸/盒），配送价格为每盒3.6元，顺加30％后零售价格为4.68元，比规定的最高零售价6.7元低30％。
　　 加大农村医药价格检查力度。一是全面推行价费公示。我们所走访的乡镇、村定点医疗机构均采用显示屏、公示栏等方式，在醒目位置公示常用药品和医疗服务项目价格，并标明12358价格举报电话，部分乡镇医院还做到了住院费用一日清单制，保障了患者的知情权和监督权。江苏省泰州市统一监制了全市村级卫生室18项医疗服务项目和价格表，要求各村张贴公示，让村民一目了然。二是严肃查处违法行为。两省物价部门连续开展农村医药价格检查，逐步规范农村医疗机构价格行为。2008年，江苏省淮安市淮阴区物价部门对部分乡镇卫生院，超过规定加价率销售药品的行为进行了严肃处理。姜堰市先后对28家定点医疗单位进行检查，没收违法所得63.28万元。
　　
　　农村医药价格存在的主要问题
　　
　　 突破规定加价率销售药品。某省规定，乡镇卫生院销售药品实行加价率和最高零售价双控管理。但调查的地方绝大部分乡镇卫生院仅执行最高零售价，普遍突破规定加价率。如某卫生院销售左氧氟沙星（0.2g*100ml），进货价格为每瓶1.74元，销给患者的价格为每瓶17元，大大超过当地差别差率政策规定的35％的加价率，每瓶多收14.65元。另一乡镇卫生院销售阿齐霉素（0.25g），进货价格为每支1.60元，销给患者的价格为每支12元，每支多收9.84元。
　　 药品市场价格较为混乱。一是农村定点医疗机构之间药品销售价格差异较大。有些县没有实行统一招标采购或集中配送，各乡镇卫生院和村卫生室自行通过医药公司采购药品，在国家规定的最高零售价范围内自行制定销售价格，造成农村定点医疗机构之间药品价格差异较大，农民感到药品市场价格混乱。二是乡镇、村定点医疗机构药品销售价格普遍高于农村零售药店。农村零售药店进货渠道多样、进货环节较少，甚至以较低价格从厂家直接购进药品，并针对不同销售对象采取不同折扣等方式灵活制定销售价格。而农村定点医疗机构药品采购中间环节较多，层层顺加作价后,导致销售价格普遍高于零售药店。如维C银翘片（12片/盒），生产厂家同样为贵州百灵制药公司，某乡镇卫生院的销售价格为每袋1.0至1.2元，而零售药店价格为每袋0.5至0.6元。参合农民在乡镇卫生院看病报销20％之后药费仍比药店买药贵，弱化了新农合的吸引力，影响了农民的参合积极性。
　　 卖高价药现象普遍。部分乡镇卫生院作为新农合定点医疗机构，为获取自身经济利益，普遍存在片面追求药品差价，给农民开高价药的情况。如同样是抗生素类药品，青霉素系列普通青霉素钠（160万单位）零售价格为每支1元，而氨苄西林钠（0.5g）为每支9元。如头孢系列药品，头孢唑林钠（0.5g）零售价格为每支1.8元，而头孢曲松钠（1.0g）为每支8元。这种“不选对的，只选贵的”的行为，增加了农民就医负担，降低了参合农民的受益水平。同时，也导致新农合次均住院费用大幅增长，如某省2008年次均住院费用为1857.03元，比2007年1678.84元增长了10.61％，客观上增加了新农合基金的支出压力，基金运行难度加大。
　　 部分药品最高零售价与实际执行价格差别较大。为鼓励廉价药物的生产、使用以及保证药品质量，促进医药工业健康发展，价格主管部门在制定部分廉价药品最高零售价时保留了一定空间。而一些医药生产经营企业以占有市场为目的，往往大幅降低此类药品的销售价格，导致部分廉价药品政府制定的最高零售价与实际执行价格差别较大，这种现象在农村医药市场还较为普遍。如某卫生院销售的左氧氟胶囊（0.1g*12粒/盒），每盒进价为14.2元，按照药品统一配送政策顺加30％加价率后执行的实际零售价为18.46元，而规定最高零售价为每盒24元，比实际零售价高5.54元。复方丹参片（60片）每瓶进价为3.9元，顺加30％加价率后执行的实际零售价为每瓶5.07元，而最高零售价为每瓶7.6元，比实际零售价高2.53元。某乡镇医院实行招标采购药品，葡萄糖注射液（10％：500ml）的中标价格仅为每瓶2.4元，按照差别差率政策规定的35％的加价率销售价格为每瓶3.24元，而政府制定最高零售价为7.8元，两者相差4.56元。
　　 医疗服务乱收费时有发生。由于缺乏有效监管，乡镇卫生院重复收费、提高标准收费、自立项目收费行为时有发生。如某医院在收取患者静脉输液费的同时，重复收取输液器材料费用。一些医院在节假日进行X线透视检查时，收取检查费用的同时加收急诊费。
　　 上述问题的产生，主要有以下原因：
　　 农村医疗机构筹资机制不完善。一方面，政府投入严重不足。一是经费投入少。以四川省洪雅县东岳镇卫生院为例，2008年医院职工工资保险、资产维护等运转费用为249.12万元，而政府财政补助为8.1万元，仅占医院运转费用的3.25％。乡镇卫生院承担着大量计划免疫、卫生防疫、健康宣传、妇幼保健等基本公共卫生服务职责，政府却尚未投入固定的工作经费。二是人才投入少。随着新农合进一步发展，服务人口不断增加，工作量不断加重，某镇卫生院现有职工增至34人，但仅有6人为事业编制，财政补贴6人50%的工资每人6500元/年，其余职工工资福利均靠医院自行解决。由于待遇不稳定，医院专业人员流动性很大，乡镇卫生院医疗技术发展滞后。三是基础设施投入少。目前仅部分县区利用国债资金项目改善了基础设施条件,添置了基础检查设备。总体上，农村医疗机构依然处于资金短缺、人才匮乏、设备落后的境况。另一方面，农村医疗机构补偿机制不完善。由于财政投入严重不足，医疗服务项目少且收费标准难以提高，药品销售收入成为农村医疗机构生存和发展的主要经济来源。据调查，乡镇卫生院药品收入占总收入的比例达50％～70％，村卫生室更是高达90%以上，农村医疗机构“以药养医”运行机制根深蒂固。
　　 农村药品采购不规范。目前，农村药品采购渠道不统一，招标采购模式不完善。未实行药品集中招标采购的县（市、区）对药品流通环节缺乏有效管理，各乡镇卫生院和村卫生室自行通过医药公司或厂家采购药品，采购渠道多且乱，药品质量无法保证，药品价格差异较大。实行集中招标的地方，由于现行招标机制不够完善，存在招标次数过多，招标周期过短，加重药品经营企业负担的现象。如谋省部分县市都规定每月两次组织乡镇卫生院的药品招标。此外，竞标单位相互串通、轮流做庄，造成中标价格逐年上升，竞争机制流于形式的问题比较突出。
　　 农村医药价格监管不到位。一是基层价格检查力量薄弱，对农村医疗机构的检查不能做到经常化，客观上造成一些价格违法行为得不到及时查处。二是一些违法单位片面强调乡镇卫生院底子薄、责任重的特殊性，以缴纳罚没款影响医院正常经营，患者生命健康得不到保证为由抵制处罚，造成价格执法的威慑性不大，价格违法行为屡禁不止。此外，政府制定的药品最高零售价相对偏高，规定的药品加价率政策得不到严格执行，也导致农村医疗机构药品价格居高不下。
　　
　　强化农村医药价格监管的对策
　　
　　 新农合建立实施后，我国农村卫生事业进入新的发展时期。继续强化农村医药价格监管，对于巩固发展新农合，解决农民因病致贫、因病返贫的突出问题，提高农民健康保障水平，扩大农村消费，促进城乡经济社会协调发展具有重要的现实意义。为此，我们建议：
　　 建立稳定的筹资增长机制，巩固发展新农合制度。一是逐步将新农合纳入法定保障范围，根据医疗费用、政府财政收入、农民收入的增长等因素，逐步提高财政补助标准，适当提高农民个人缴费标准，加快建立稳定长效的筹资增长机制，为新农合有效运行提供可靠保障。二是建立严格的基金监管机制、有效的费用控制机制、科学的医药费用补偿模式，高效的信息化管理机制、社会监督机制等，提高管理能力，保证新农合基金健康运行。三是不断提高住院费用报销比例和最高支付限额标准，逐步将门诊费用纳入报销范围，进一步提高参合农民的费用补偿水平，扩大参合农民的受益面，充分发挥新农合的保障功能。
　　 加强农村医疗卫生机构建设，提高农村医疗服务水平。强化政府责任和投入，完善财政保障机制，加快农村医疗机构软硬件建设，提高医疗服务质量和水平，引导农村群众就近放心看病。加强农村医疗机构基本公共卫生服务经费保障，促进公共卫生服务逐步均等化。加强农村医疗服务人才队伍建设。按照服务人口和区域，重新核定农村医疗机构事业编制，逐步提高医务人员工资福利水平，保证农村医疗人才队伍基本稳定；采取城镇医生轮岗、加强基层人员培训、定向委托培养乡村全科医生等方式，推动农村医疗机构尽快提高医疗技术水平。加大基础设施及检查检验设备投入，逐步化解有关债务。
　　 推广农村药品统一配送模式，规范药品采购渠道。目前，在政府投入有限的情况下，完全取消农村医疗机构，特别是广大中西部农村医疗机构“以药养医”运行机制还不太现实。为扶持农村医疗机构健康发展，方便农民群众就近诊治，建议近期推广四川省成都市新都区实施的农村药品流通管理模式，长远来看，要建立健全农村药品统一配送网络，逐步实现政府举办的基层医疗卫生机构对基本药物按进价实行零差率销售。目前新都区每年通过公开招标，确定1家医药公司负责各乡镇、村医疗机构药品配送。配送公司获得5％的配送利润，并实行统一配送、统一进货、统一价格、统一质量、统一管理“五个统一”。乡镇卫生院和村卫生室获得30％的差价收入。这种模式完善了药品招标机制，明确配送公司责任，规范药品采购渠道，防范药品质量风险，控制药品加价利润，既保证了农民群众用药安全，降低了药品价格，便于政府部门监管，具有较强的操作性。
　　 加强医药价格监管，维护农民群众利益。一是结合国家基本药物制度的建立实施，在认真执行国家基本药物目录基础上，综合考虑当地多发病、常见病等情况，修订完善新农合基本药物目录，保证基本药物的使用，减轻群众看病基本用药费用负担。二是改进药品定价方法，提高政府制定药品价格的科学性和透明度，做到科学定价、合理定价。三是合理提高农村医疗服务价格标准。广大农民群众由于所受教育文化水平、生活环境等因素制约，不能完全理解提高医疗服务价格的意义，加之乡镇卫生院医疗服务水平相对较低，服务项目较少，应根据实际情况，谨慎把握农村医疗服务价格调整的范围和力度。四是加强农村医药价格监督检查力度，强化农村医疗机构自我约束机制，规范价费公示行为，督促建立健全内部价格管理制度，加强价格诚信建设，严肃查处价格违法案件，促进农村定点医疗机构不断规范价格行为，切实维护农民群众利益。