南方周末报道，卫生部规定，所有的公立医院都是非营利医院，其实公立医院是最大的营利医院。他们拥有最好的医疗资源，结合我们当今的医保制度，挣的钱就更多了。拥有医保的病人必须到非营利医院去治疗，不能到私人诊所治疗，要不你就报不了账。这样，我们的非营利性医院就垄断了最有消费能力的病人，又垄断了最好的医疗资源。所以，我这个药宁可不进私立医院，都要进公立医院。在这种体制下，民营医院办一个死一个，像浙江赵华琼的民工医院就是一个很好的例子。 　　于宗河：民营医院，也不像这位医药代表所说的——他们会更好一些。他们在这种错误的激励机制上甚至走得更远，大夫的收入和所开的医药费挂钩更直接。 　 　　如果医疗保障放开的话，国家不需要再投入一分钱，就可以增加两亿人享受医保。如果把医生的40%回扣拿掉的话，同样的医保资金，还可以让更多的人参加医保。公立医院已经是一个很庞大的利益集团了。还要标榜自己是非营利机构。 　　蔡仁华：这位先生混淆了概念。公立医院明确是非营利性医院，指的是医院经营所得收支节余部分，不准直接分配给医院管理者和员工。但对任何经营实体来讲，使其存活下去的基本条件就是收大于支或者至少收支平衡，医院也一样。所以，这里讲的是收支结余，而不是营利。 　　另外，单纯讲公立医院处于垄断地位，表述也不确切，现在的公立医院很多，本身就形成了竞争，除非医保定点定死，否则病人对不同的公立医院都可以择优就医，并不存在垄断的情形，而现在医保定点医院基本放开了，说垄断恐怕不太客观。 　　所有人都中标，这叫什么招标？ 　　有关部门又希望通过招投标把药价降下来。药厂开始很高兴，可以把给医生的40%的回扣成本去掉。但问题是，没有回扣，中标以后医院就不采购你的药品。医生不用，这个药在市场上就没有位置。 　　有统计表明，通过医药招投标，药价下降了23%。这个统计没错，但为什么老百姓感觉药价还是高呢？你药厂中标了，听起来是药价降了。可医院不用你的这种药，你就要停产。新的药品就是这样不断被“逼”出来的，越是新的品种，价格就越高。而所谓的23%，是那些已经很难买到的“老药”。招投标刚开始的时候，我们厂中了标，医生3个月没有开这种药，这种药品就自动停产了。 　　招投标也从另一个角度增加了成本。现在是医药招标集中采购，比如某市有20家省级医院，由省卫生厅牵头，监察厅、物价局都参加，集中招标采购。药品中标了，几十家医院都要采购你的，不中标以后就全部不好做了。这个对医药企业来说，成本就更大。以前，比如第一医院做不了，我还可以做第二医院，现在联合招标，如果中不了就会丢掉整个市场。原来送3个人，现在是所有医院的药剂科主任都要送红包，所有副主任医师以上的专家都要送红包。因为决定中标的专家组的名单，是在专家库里由电脑随机抽取的。要送几十个专家，医药企业成本就更高了。 　　于宗河：招投标出现的这些具体问题，根本上来说是和市场化的方向有关的。如果市场化这个方向不改变，如果医院的主要收入靠医生开医药费这一局面不改变，那即使药价下降，医院还会使其他检查医疗费用上升，病人的总体负担仍然不会真正减少，看病贵的问题仍然得不到解决。 　　这次我们在某市招标时又出现一个怪现象。该市原定的规则是，一个品种只能一家企业中标。参加招标的药品有8000多种，中国几万家医药企业全部参加招标。医药企业都大显神通，招标办承受不了压力，废谁的标都不合适。本来定的是进入前三名的企业只能选一个中标，但最后发布公告却是：“经过研究决定，所有进入前三位或进入前两位的独家品种的企业全部中标，由医院进行选择。”所有的投标人都中标，这叫什么招标？ 　　还有这样的怪事，就是一个厂家的同一个品种，委托3家医药公司投标，一个品种就占了3个名额，而且价格相差10倍。最后，一个品种同时中了3个标！而医院呢，最后还是选择价格高的，因为这样才能拿到回扣呀！ 　　杨先生：药品招标确实存在一些内幕，但他描述的情况太极端了。至少在我们地区不可能出现这样的情况，因为招标结果是要公开的，药的品种、名称、生产厂家和价格都要列出来。怎么可能出现一个药品同中3标，而且是3种价格？现在卫生行业处在舆论的风口浪尖，药品招标这样的事情，人人都在盯着，要是真这样搞的话，一经举报，肯定要查处。我对这种说法持怀疑态度。 　　宋华琳：招标要求奉行公开、公平、公正和诚实信用的原则。但在现实的运作过程中，医疗机构所选择的中标者，依然未必能提供更为质优价廉的药品，相互之间依然可能有着复杂的利益纠结。为此应进一步优化和完善药品集中采购的招投标程序，并关注招标后合同的实际履行情况，且对其进行更为有效的监管。 　　药厂没钱研发，钱都送医生了？ 　　有关部门曾一度转嫁矛盾，说药价虚高是医药企业利润大。企业出来叫苦以后，又把矛盾转到药品中间环节上来，说医药的中间环节太多。药品是个特殊商品，不能像卖青菜一样。按照药品监督管理法，药品销售须经过医药公司。法律规定的事情，却又被拿出来批驳，这不是荒唐吗？ 　　从市场价来说，医药企业的价格真是低得不能再低了。因为国外一个药品的研制，从药理概念的提出到做动物试验，到基本进入临床研究，再到进入人的试验，最终到副作用的观察等，一般要10年时间。而每个品种研发投入的费用为3亿到4亿美元，何况，平均4个品种里也只能有一个安全进入市场。这就意味着：某一种药品的诞生，其研发经费至少投入10亿美元。反观中国，所有的药品销售总额比不上联邦制药，中国98%以上的西药品种都是仿制药，投入也就几百万元。我们钱都变成红包送医生了。 　　汪先生：他说的有一定道理。目前药厂的利润很低，基本上都是仿制药，研发能力很低。而当一种药一旦降为低价药后，也就意味着这种药的回扣空间大大降低，医药代表不愿推销这种药，医生不愿用这种药，这种药就会慢慢退出医院，病人仍然只能用高价的药。而药厂方面，一旦这种药被判为低价药，就会千方百计地改变这种药的剂型，申请成新药，重新定价。在玩这种游戏时，药厂当然又得增加许多运作成本了。 　　宋华琳：我国的药品研发还是在因袭一条以仿制为主的战略，中国拥有自主知识产权的新药寥若晨星，更多的企业还是在研究开发国外已过或将过知识产权保护期的药品。因此，我国医药产业的科技附加值和市场集中度都较低，往往出现几家、几十家乃至几百家企业生产同一品种药品的情况，在这种供过于求情况下，处于药品经营链条末端的医疗机构处于优势地位，而如何让医疗机构选购自己的药，某种意义上“功夫在诗外”。而根据反不正当竞争法的规定，经营者采用财物或者其他手段进行贿赂以销售或者购买商品，在账外暗中给予对方单位或者个人回扣的，应以行贿罪论处。 　　2006年是中国入世第五年。加入WTO后就要接轨，原来我们是一个“小偷”，把人家知识产权偷过来，我们没有投入知识产权的成本，只是原料的成本，以此来计算企业的利润，那企业的利润就是“小偷”的利润，而这一部分利润还要给医院。所以现在国内的医药企业也根本没有钱去投入新产品的开发，国外的进口药就吃香了。如此形成了恶性循环。 　　要改变这种现状也很简单，只要把国有医院放开，你要营利就是营利的，那就市场化运作，医院的院长也不要卫生局下文任命，医生不应该是干部，就是企业员工，没有行政权力，实行聘任制。你要用好的药，超过医保范围了，就通过商业保险来报销。 　　于宗河：我认为，根本症结恰恰不是市场化不够，而是医疗市场化的方向就是错误的。一个国家的市场经济越发达，政府在公共领域应负起的责任就更大，应更有计划性。市场的本质是不讲公平，只讲效率与最优配置的，而公共领域，尤其是福利领域，是为了救济与缓和市场化造成的人与人之间的不平等。所以，如果在公共领域，尤其是福利领域讲市场化，那就会缘木求鱼。 　　福利领域、公共领域不能搞市场化，这在加拿大、北欧国家这些福利发达的国家已得到证实。 　　杨先生：目前的医改，舆论很激烈。但对医院里的人来说，没什么很深切的感觉。人的本性是追逐利益，关键在于有严格的法制去约束。 　　在整个医疗体制没有任何实质性的改革的时候，仅仅以舆论挤压医务人员、把主要责任推到医务人员的身上，不仅于事无补，还会招致一定程度的抵制和反弹；不仅无助于医患关系的真正改善，反而会让本来就降至冰点的医患关系雪上加霜。所以，我们期待卫生部新一轮改革开始——比如建立平价医院等——能对现状产生积极影响。