第一财经日报 九套方案：医改路径选择之惑 　　可以这么说，2005年和2006年是医改提出问题(“市场化医改失败”争论)和国家设立医改机构(医改协调小组)的两年，2007年则是各类方案齐舞与中共十七大为医改定调之年。 　　媒体报道多的是“九套方案”，即北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡咨询公司、北京师范大学、人民大学以及清华大学方案，从报道看，其中一些方案的制定机构内部也存在不同观点。另外，如医药行业协会会长、中国医药商业协会、中国社科院“医疗卫生绿皮书”等都提出了自己的方案，有的已报医改协调小组。因大多方案没有对外公布完整版本，故这里多利用公开报道及相关人士发表的文章为依据作大体分析。下面选择几个有代表性的建议略加分析： 　　1.国研中心方案明显是针对政府投入不足和目前的困境而出，不过如前所述其对之前改革为“市场化”的论述值得商榷。对目前所有公立医院收支缺口实施财政全额补贴是否现实、实行全面公费医疗是否会任意扩大医疗费用且降低资源效率、上收药品定价权会不会造成更大的扭曲，这些问题都值得进一步思考。 　　2.人民大学方案注意到即使全民医保也无法解决当前自费项目多且价高的问题，提出变国有医院为非营利性医院。其实未必非营利性医院就可以实现制度和运作的透明，而核心的问题是，在目前公立医院资产占绝对数量时，如何都改为非营利、非官办的社会医院？在慈善资金来源和社会监督都不足的时候，非营利机构会不会也面临着可能被掏空的问题？ 　　3.北京师范大学方案强调政府主导建立全民医保的重要性和推动作用，并在开放医疗市场的同时以预付方式制衡医疗机构。应该说前者正是政府最近几年一直做的工作，不过怎么开放医疗市场，预付方式能否制衡医疗机构能否让价格正常都不好说。另外，到底什么是“基本卫生保健”将决定着需要资金的多少。 　　4.世界卫生组织的方案少有报道，其原则“公平、成本控制和质量”都很中肯，特别是总干事陈冯富珍提出的卫生部门必须重获监督职能内地较少谈及，而“重获监督职能”的同时是否也必须对自身职能有所改革呢？ 　　5.世界银行的一些专家提出财政应在平衡地区卫生资源不平衡方面更有作为，医疗代金券和疾病控制体系垂直管理等较具启发性，不过政府报销中让医院也分担一部分，这对于公立医院是否多余、对于非营利医院是否可行呢？ 　　6.北京大学方案强调维护公立医院的公益性，并认为通过现代信息技术和科学的机制设计，公立医院完全可以在公益性原则下高效运行。但维护公立医院的公益性是否就是“坚持公共医疗卫生的公益性质”、信息化和决策机制设计能否令公立医院高效运行等值得再思考。 　　7.中国医药商业协会的方案论述了医疗卫生体制改革的滞后，特别是医疗机构的“超级垄断”，改革的重点在于实施医药分业，打破垄断，引入竞争机制。其中的难点在于医药分离是否“一刀切”地开展，以及之前的财政经费保障工作如何到位。另外，如何均衡城乡卫生资源也考虑不够。 　　可以看出，现有建议方案各具长处，也形成了一定的共识：如增强政府的责任和财政投入、部分引入市场竞争机制、建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等。各方案的分歧也是明显的，如能否由政府实现全民医保、社会与个人应该承担什么样的比例、公立医院如何改革、财政应该对公共卫生和公立医院具体承担什么样的责任等等。 　　我们认为这些方案同时也存在种种不足：有的缺乏对历史和现实“路径依赖”延续性的观察，如不考虑这几年已经制定的政策和开展的工作，仅勾画终极目标；有的太过具体于一方面，而缺乏整体构架；有的过于笼统，缺少操作性，如对“基本卫生保健”、“基本医疗服务”等概念含义不明的混用；有的较少具体考虑到分配和区域不平衡的问题，如怎样更向社区和农村倾斜；较少分析目前药品定价机制中的问题；有的缺乏对医疗卫生领域长期观察，仅从宏观经济和理论框架出发；还有的没有涉及目前体制和一些部门的深化改