据健康报报道，前不久，辽宁省沈阳市部分医院向本报编辑部反映，城镇职工医保管理部门以医院超支为由，拖欠应拨付给医院的医保费用。几年来，该市各定点医院被拖欠的费用累计可能超亿元，正常运转受到影响。 　　1 定点医院超定额现象普遍 　　“审计部门前些日子在我们医院查出2000多万元呆账，其中绝大部分是医保欠的。”听说记者是来采访医保欠费问题的，沈阳一家大医院负责人马上倒起“苦水”，“医保病人就医，医院尽心尽力救治，垫了很多钱。找医保管理部门报销时，他们却以超定额为由不支付！”“审计过不了关是一方面，压着这么多钱也直接影响医院建设。”这位院长指着门诊楼后面的一块空地说，“这不，门诊楼改造迟迟不能动工，医院的接诊能力就靠它来提高呀。” 　　“这几年，医保欠我们的钱平均每年都有几百万元。”另一家大医院的医保办主任说，“我们医院虽然规模不小，但每年几百万元的流动资金拿不回来，累计起来，医院规模再大也受不了。” 　　据介绍，沈阳市城镇职工基本医疗保险实行个人账户基金和统筹基金分别核算管理使用。个人账户基金主要支付门诊医疗费用、在定点药店购药、住院和家庭病床医疗费中个人支付部分。统筹基金主要支付按规定比例报销的住院费、按规定报销的部分特殊病种门诊医疗费和按比例报销的家庭病床医疗费。 　　按规定，个人账户基金支付的医疗费用由医保定点医院每月5日前将上月的数字报市医保中心，医保中心审核后于每月15日前予以拨付。运行上就是，医院先垫钱给医保患者看一个月病，然后到医保中心报销。 　　医保中心与定点医院结算的基本原则是：总量控制、定额管理、项目审核、超额分担、节余滚存。沈阳一大医院医保办负责人将这20个字概括为三句话：看病花费总数不能超过基金“大盘子”；医保中心设定费用补偿上限(定额)；年底结算时超过上限部分(超定额、超支)由医院和医保中心分担，剩下的存起来。 　　“一算账，就说我们超支。”令医院不满的就是沈阳市实行的这种统筹基金结算方式。 　　根据沈阳市劳动和社会保障局的规定，每年年末，医保中心会对超出当年控制定额的医院进行重点审核，对经审核确认的医疗费用，超出年控制总量8%以内的部分，按50%的比例结账；超出年控制总量8%以上的部分，只给予部分补偿。这种办法的目的可能是通过惩罚，提醒这些医院对医保费用的使用进行总量控制。 　　记者走访了几家医保定点医院发现，这些医院都存在超定额问题，最多的一年超1000多万元，最少的也有上百万元。当地一位卫生行政官员说：“虽然没有准确的统计数字，但据我所知，医保医院超定额在沈阳市是普遍现象。” 　　中国医科大学第一医院医保办主任周士金认为，决定医保病人费用是否超支主要有两个因素：医保统筹基金给付的定额和医院医药费用控制。医保中心与医院月结算时，一名医保病人出院，就拨付一个定额的钱。不同医院拨付定额不同，疑难重症多、技术水平高、住院人均发生费用高的医院定额就高。如中国医大一院、二院，陆军总医院(沈阳军区总医院)等几个大医院，定额为人均4200元。“就我院来说，最近几年患者人均费用增长率稳中有降，医保费用控制已没有可压缩的空间。不过，有的医院费用控制还有空间。”周士金说。 　　对于定点医院普遍超定额的问题，当地卫生行政官员评论说：“医保部门对医院的费用考核，就像老师出题考学生，成绩应呈正态分布，大部分努力的学生能及格。但现在的状态是，几乎所有的‘学生’都不及格。这就不得不让人怀疑，是不是出的考题有问题？” 　　据记者调查，医院质疑医保中心认定自己超定额只是问题之一。另一方面，医院对医保中心超定额返还的方式也有疑问。“补偿的数量不公开。”某医院医保办负责人说，“不知道别的医院是怎么补偿的，反正我们医院一般是按50%补偿。超支的50%则由医院承担。” 　　“我们医院也有补偿，但补偿的是小头。”另一家医院负责人说，“我的感觉是，谁跟人家(医保管理部门)走得近，谁就补偿的多。” 　　2　病人“礼包”与医院苦恼 　　宋是辽宁省直某机关的公务员，是一位老病号，患高血压、糖尿病多年。谈起对城镇职工基本医保的印象，他连说“没想到”。 　　“医保真是越来越为老百姓着想，很多不敢想的药都进医保了。”他说，以自己所用的胰岛素为例，有很多剂型和规格，价格也不一样，普通型用一次50多块钱，贵的要300多块钱。“因为家里经济条件还行，我一直自费用贵的。后来有人说，贵的也进医保了。”老宋说：“真没想到，这么贵的药也能报销。” 　　有意思的是，同样是这件事，记者在医院采访时听到的却是一片抱怨。“治疗同一种病的药品，价格相差数倍，为什么都进医保？如果贵重药进了医保，病人的病情需要用，医生就得开。可医保又规定了看一种病的费用上限。这种一头放一头堵的做法，把医院和医生变成了钻进风箱的老鼠，开好点的药很容易超支，不开又容易出现医患纠纷。这不明摆着是难为医生吗？”一位内科医生在谈到医保给患者送的“礼包”时发起了牢骚。 　　在医院和医生眼里，医保政策让人看不懂、离谱的地方很多。比如，将肝移植纳入基本医保部分支付费用的诊疗项目(乙类)中，且其费用结算还按人均统筹基金结算标准执行。“医保病人做肝移植，如果严格按规定执行，做一个赔一个。”某大医院医保办负责人说。类似的诊疗项目还很多，包括开颅手术、开胸手术、颈腰椎手术、心脏换瓣手术、恶性肿瘤介入治疗、脑血管疾病介入治疗、心脏介入治疗、肝硬化失代偿期治疗、肺心病治疗、呼吸衰竭治疗等。“有些疾病病程复杂，医疗费用连医生都弄不准，不知医保部门的定额是怎么算出来的？” 　　某医院医保办负责人告诉记者，现在医保办主任聚在一起都是倒苦水——三头受气。其一，医保诊疗目录和药品目录口子开得很大，很多贵重药进了目录，病人胃口被吊得很高。其二，医保管理部门对医院要求严格，超支不行，病人自付比例高了也不行。其三，院长要求很高，医保一超支就拿医保办主任说事。 　　据了解，为控制医药费用尽量不超定额，医院可谓各显其能。最常用的手段是，将医保超定额与科室奖金、医生个人收入挂钩，谁超扣谁。采访中，某医院医保办负责人告诉记者最近网上流行的一则笑话：有个心脏病患者，几个月内做了3次搭桥手术。为什么？根据医保规定，搭桥病人最高只补1.2万元，但1.2万元只够搭1个桥的。这个病人需要搭3个，怎么办？病人手术分3次进行，挨3次刀，这样就能保证医保费用符合要求。他说，尽管这是笑话，但透露的信息很危险：在政策制定过程中，医保主管部门如果不能合理照顾医方利益，医方中的少数人就会想出种种办法来应对，结果可能会给患者带来损害。 　　记者调查发现，地处省会的医院还有特殊的烦恼。原来沈阳市城镇职工医保按单位隶属关系分省直医保和市医保两部分，而很多医院是省、市两级的医保定点。一家大医院医保办负责人说，医院执行的是统一标准的诊疗常规和物价收费标准，但省直医保和市医保却执行两套报销标准，结算定额不一致。这直接造成医院医保费用的政策性超支比例增加，同时也给医院医保管理增加了难度。更令人头疼的是：“常有医保病人来质问我们，都是沈阳人，都是入医保，为什么报销标准不一样？你说，这些政策问题医院怎么解答？” 　　面对这么多问题，沈阳某市级医院负责人说：“我们真有点围城的感觉。进医保定点吧，两头受气；不进吧，眼看那么大一块蛋糕，丢了可惜。随着医保面的扩大，医保收入份额会越来越大，相关问题也会越来越突出。现在的问题是‘受伤’的总是医院。” 　　3　医保：医院有责任分担改革成本 　　“说话时顾虑重重”，这是记者在医院采访时最大的感受。几乎所有接受采访的医方负责人都要求记者在文章里对他们“隐姓埋名”。更有人提出，光匿名还不行，最好连数字也模糊一下，因为“一提数字，人家就能看出来是哪家医院反映的情况，怕以后(和医保管理部门)不好处。” 　　医方疑问归纳起来主要有两点：一是医保超支跟医保政策的设定有直接关系，超支的钱是医院垫付的，管理部门应该全额返还。而且沈阳市医保基金沉淀量很大，不存在返还能力问题，管理部门为什么“赖账”？二是医保基金相关信息不公开、不透明，如超支返还的数额各医院间差别很大，且互不知情。这既不利于基金的有效管理，也容易给权力寻租制造空间，主管部门意欲何为？ 　　带着这两个问题，记者走访了沈阳市医保中心、沈阳市劳动和社会保障局。前者为城镇职工基本医保的经办机构，后者为主管部门。经多次申请，9月初，沈阳市劳动和社会保障局给记者发来书面答复。 　　答复说，自2001年沈阳市启动城镇职工基本医疗保险制度改革以来，医保工作成效显著，特别是近两年来由政府补助，解决了13万困难企业退休人员的参保问题，目前参保职工已达246万，占全市城镇人口总数的54.5%。 　　“我市在确保基金收支平衡的前提下，积极采取惠民措施，逐步提高医保保障水平。一是两次提高统筹基金最高限额。2005年由2.6万元提高到3.9万元，今年再次提高到5.5万元，使参保人员的保障水平得到较大提高。二是两次调整降低参保人员住院及门诊特病个人自付比例，努力减轻参保人员的个人负担。我市医保参保人员的个人医疗费用负担比例从2002年的39%下降至20%。” 　　答复中提到，医保结算政策是医保制度的一项重要内容，直接影响医保费用的支出，对医保的平稳运行起着至关重要的作用。沈阳市现行“总量控制、定额管理、项目审核、超额分担、节余滚存”的结算方式，采用的是按住院均次结算为主、按病种付费为辅的方式。“结算政策的制定和调整必须积极、慎重。其理由，一是医疗费用支出的不可控性，使得结算政策在调整前，必须充分掌握大量、科学、可靠的数据资料，这在医保启动的前几年是不可能实现的。二是医保扩大面在没有实现应参尽参，困难企业退休人员参保问题没有彻底解决之前，对结算政策调整的尺度只能是微调。三是考虑到医院超定额问题的存在有客观