中国首部针对乙型肝炎的防治指南于近日在京发布。《慢性乙肝防治指南》秉承循证医学的原则，只纳入被公认、已经得到严格临床验证的方案，同时明确了乙肝的规范化治疗标准。 　　慢性乙型肝炎是中国发病率很高的疾病，中国现有１．３亿乙肝病毒携带者，３０００多万乙型肝炎病人。《慢性乙肝防治指南》是在卫生部和中华医学会的领导下，由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会，中国肝炎防治基金会联合制订的。 　　目前，医务人员对慢性乙肝的诊疗水平令人担忧，一项针对医务人员的调查显示，在被调查的医务人员当中，有４５％的医务人员不知道诊治乙肝应该遵循什么样的标准。另据中国肝炎防治基金会于２００５年公布的《中国肝炎的流行现状及其相关问题分析报告》显示，仅有１９％的人目前正在接受抗病毒这一正确的治疗方式。医务人员对规范化治疗意识的缺乏，会给临床治疗带来严重的不良后果。 　　记者获悉，中华医学会肝病学分会和感染病学分会的８０多个专家，在一年的时间内编订了《慢性乙肝防治指南》，以“抢”占时机，从而在医务人员中推进乙肝规范治疗的理念。《慢性乙肝防治指南》只是帮助医生对乙肝诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解乙肝的最佳临床证据和现有医疗资源，制定合理的诊疗方案。 　　中华医学会感染病学分会主任委员、上海华山医院翁心华教授说，一般慢性乙肝病人体内的乙肝病毒很难被彻底清除，所涉及的诊断、检测指标较多，治疗较复杂，其疗效与每个患者在不同时期的免疫功能状况有关。因此，慢性乙肝治疗必须因人而异，因时而异。这对每个医务人员都是一个巨大的挑战。医生必须迅速提高乙肝诊治水平，他们是让患者真正受益于治疗的“监护人”，是规范乙肝治疗的重要实施者。 慢性乙肝防治指南发布 对“慢性乙肝病毒携带者”下了明确的定义 2005年12月12日01:27 北京娱乐信报 我国首部针对乙型肝炎的防治指南近日在京发布，明确了医务人员治疗乙肝应当遵循的标准。 目前，医务人员对慢性乙肝的诊疗水平还令人担忧，一项针对医务人员的调查显示，在被调查的医务人员当中，有45％的医务人员不知道诊治乙肝应该遵循什么样的标准。 　 　　记者获悉，《慢性乙肝防治指南》只是帮助医生对乙肝诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙肝诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解乙肝的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙肝的研究进展迅速，指南将根据需要不断更新和完善。 　 　　专家：征服乙肝并非是不可能的目标 　 　　据新华社电中华医学会肝病学分会主任委员、中国工程院院士庄辉在10日的《慢性乙肝防治指南》发布会上指出，乙肝疾病并不可怕，只要对乙肝疾病有充分的认识，征服乙肝并非是不可能的目标。 　 　　庄辉说，患者本人是征服乙肝的最大障碍，由于一些应该治疗的患者未能接受正规治疗，不该治疗的却在接受治疗，而且是错误或无用的治疗。这些现象的直接后果是劳民伤财，患者本人丧失最佳治疗时机，有些情况甚至使病情恶化。 　　庄辉说，指南对慢性乙肝病毒携带者下了明确的定义，分为慢性乙肝病毒携带者和非活动性表面抗原携带者。 附：《慢性乙型肝炎防治指南》全文 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 联合制订 2005 年12 月2 日 慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次[1] ，文中以括号内斜体罗马数字表示。 本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb ，为部分双链环状DNA。 HBV 侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA 为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA) ，然后以cccDNA 为模板，在宿主RNA 聚合酶II 的作用下，转录成几种不同长短的mRNA ，其中3.5kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV 逆转录酶作用下，合成负链DNA； 再以负链DNA 为模板，在HBV DNA 聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA， 最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA 也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA 并继续复制。cccDNA 半寿 (衰) 期长，很难从体内彻底清除[1, 2]。 HBV 含４个部分重叠的开放读码框 (ORF)，即前S／S 区、前C／C 区、P 区和X 区。前S/S 区编码大 (前S1、前S2 及S)、中 (前S2 及S)、小 (S) 3 种包膜蛋白；前C/C 区编码HBeAg 及HBcAg；P 区编码聚合酶；X 区编码X 蛋白。 前C 区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg 阴性变异株。前C 区最常见的变异为G1896A 点突变，形成终止密码子 (TAG) ，不表达HBeAg。BCP 区最常见的变异是A1762T/G1764A 联合点突变，选择性地抑制前C mRNA 的转录，降低HBeAg 合成[3]。 P 基因变异主要见于POL/RT 基因片段 (349~692 aa ，即rt1~rt344) 。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异，即由YMDD 变异为YIDD (rtM204I) 或YVDD (rtM204V)，并常伴有rtL180M 变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4] (Ⅰ)。 S 基因变异可导致隐匿性HBV 感染(occult HBV infection) ，表现为血清HBsAg 阴性，但仍可有HBV 低水平复制 (血清HBV DNA 常 < 104 拷贝/ml)[5]。 根据HBV 全基因序列差异≥8%或S 区基因序列差异≥4%，目前HBV 分为A~H 8 个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A 基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D 基因型，B 基因型高于C 基因型；A 和D 基因型又高于B 和C 基因型[6] (Ⅰ)。基因型是否影响核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定。 HBV 易发生变异。在HBV 感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种 (quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实。 HBV 的抵抗力较强，但65℃10 h 、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100 万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC) [7]。 我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09% 。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51% 和9.51%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为[9]ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型[7] 。 HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生 (产) 期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1, 10] (Ⅱ-2)，以及静脉内滥用毒品等 (Ⅰ)。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。与HBV 阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV 的危险性明显增高(Ⅰ)。 由于对献血员实施严格的HBsAg 筛查，经输血或血液制品引起的HBV 感染已较少发生。 日常工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实[27]。 三、自然史 人感染HBV 后，病毒持续6 个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV 者中，分别有90% 和25%~30% 将发展成慢性感染[11] (Ⅰ)。其HBV 感染的自然史一般可分为3 个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期[12]。免疫耐受期的特点是HBV 复制活跃，血清HBsAg 和HBeAg 阳性，HBV DNA 滴度较高 (>105 拷贝/ml) ，血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA 滴度 >105 拷贝/ml ， 但一般低于免疫耐受期，ALT/ 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg 阴性，抗-HBe 阳性，HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限，ALT／AST 水平正常，肝组织学无明显炎症。 在青少年和成人期感染HBV 者中，仅5%~10% 发展成慢性，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低 (非) 复制期，肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV 者，在其非活动或低 (非) 复制期的HBV 感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg 阳转；或发生前C 或C 区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg 阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。 儿童和成人HBeAg