医改注定成为2007年的社会焦点之一。 医疗问题是一个样本，从中可以梳理出困扰当代中国的一系列问题，如公共品短缺、信息不对称、社会公平缺失等等。 从去年9月开始，围绕新方案的酝酿和出台，医改话题掀起一波又一波热潮。时至今日，尽管新方案仍没有公开，但从各方迹象表明，医改方案之争的方向已有眉目。 医改方案将出台，而公立医院与社区医院、医保基金管理与医保经办机构体制改革、药价管制与药品流通管理，将成为进一步改革面临的利益博弈点。 医改正前方，我们正在关注。 备受关注的新医改方案仍未公布结果，然而，种种迹象表明，医改方案之争方向已明。 补供方（政府补贴医院）未能在各方达成共识。补需方（即以市场机制为基础的社会医疗保险制）在这场争论中渐成主调。 从去年9月开始，医改新方案酝酿出台。备选方案从6个增加到8个，8方案于5月底“过堂”医改协调小组评审会，而方案公开的时间表一推再推。 新动向 在医改8个备选方案中，参与讨论的相关人士透露，6个医改方案都不同程度的提到通过医疗保险引入竞争。 今年两会期间，卫生部高层透露，新医改方案将参考6个平行备选方案。这6方案分别来自于6个研究机构，即有政府背景的国务院发展研究中心，两所高校——北京大学、复旦大学，三家海外独立机构——世界银行、世界卫生组织，以及国际咨询机构麦肯锡。 4月初，医改出现了第七套备选方案，即北京师范大学医改课题组方案。而临近方案“过堂”医改协调小组评审会时，中国人民大学医改课题组方案，也挤进方案设计的“赛道”上。 “强调市场竞争成为主旋律。”一位参与医改方案评审的专家透露，复旦、世行、世卫、麦肯锡四家方案中都突出了市场机制的重要性。 其中，以北师大教授顾昕牵头的第7套医改方案，比较彻底地表明了对市场化改革方向的支持，尤其在医疗服务提供角度。 “所谓人大方案，就是把各方的观点捏合在一起了，当然也突出了市场机制。”该专家分析。 更有意思的是，在评审会上，专家们看到，递交上来的北大医改方案出现了戏剧性转变。 今年1月，北大医改新方案初稿公开后，引发来自各界的争论。该思路借鉴北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授的主张，“政府主导”是其思路核心，即政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。 为此，课题组初步测算，要达到免费提供全民基本医疗保障的目标，大约需要国家财政投入2690亿元。 但是，此观点一直未在北大医改课题组内部达成一致。课题组成员、北大光华管理学院教授刘国恩对此思路一直持不同意见。分歧在于政府是否应该是医疗服务的直接提供者和采用何种付费方式。 刘国恩和顾昕主张，政府应减少对医疗服务提供领域的直接干预，向各种资本开放医疗服务市场，政府作为医疗筹资的主体，通过医保成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务，并建立相应的以市场和谈判为基础的价格决定机制和费用支付制度。 一位参会评审的发改委人士表示，由于北大课题组内部分歧一直存在，最后提交到评审组的方案与之前公布思路明显进行了调整。 在方案内容上，除了前面依旧提到建立健康保障体系外，加入医药分家、监管体制等话题，同时耐人寻味的是，该方案后部分，也提到引入市场竞争机制，不能直补供方要补需方。 “评审会场上的观点几乎是一边倒了。”参与评审的专家称。 该专家表示，得出上述判断的另一个重要依据是，市场派主张的社会医疗保险制，将要在全国全面铺开的现实。 今年5月9日，国务院成立城镇居民基本医疗保险部际联席会议领导小组，领导小组组长由国务院副总理吴仪担任，全国城镇居民医疗保险试点将全面启动。 6月20日、6月28日和7月5日，国务院分别在江西南昌、江苏镇江和甘肃兰州召开东、中、西部三个座谈会，听取各地对上试点方案的意见。7月23日将召开全国城镇居民医保试点工作会议，届时具体部署该项工作。 “这预示着，医改的突破口由之前的扩大社区医疗的覆盖转变为扩大城乡医疗保险的覆盖。”上述专家分析，实践已经证明，在卫生筹资体制上，政府已经采纳了社会医疗保险制度方式，而不是通过税收支出，免费提供医疗服务模式。 变化的形势 而这一切，在3个月前还不明朗。 新医改方案之争看似观点辈出，纷争不断，但总结起来就是两种不同观点：即一是政府投钱给供方，公众享受免费基本医疗。二是政府投钱给需方，通过医保购买医疗服务。 “8个方案，每个论述切入点，展开角度具体不同，但核心思想归为两类。”参与方案评审会的专家称。 从去年9月开始，两派观点一直在各种领域激烈交锋。 在公众媒体上，李玲访谈的标题“医疗服务市场常常是越竞争越贵”和刘国恩访谈的标题“医疗改革让市场更好地发挥作用”，醒目地摆在一起。 而市场派观点代表北师大顾昕和北大教授周其仁更是利用各种机会，表达自己的观点。 争论引起了政府部门的注意，有部门甚至专门为双方组织了辩论擂台赛。 去年10月，当政府主导派学者李玲为中央政治局举行的第三十五次集体学习讲课后，业内普遍认为，医改基调已定，争论终结。下一步就是等待医改方案出台。 然而，形势却在3个月内发生了变化。 两会期间，尽管医改仍是热议话题，但高层并未公开表态。而在政府工作报告中展现的医改原则和四个当下医改重点中，均未出现政府主导字眼。 5月，国务院出面部署城镇居民医疗保险试点工作。 5月底，8方案评审会上，多数方案或多或少的吸纳了市场派观点。 “决策者巧妙地运用智慧，绕开了争论。”上述专家分析。 争论之后的争论 然而，争论还刚刚开始。改革现有医保制度所带来的利益调整，足以掀起新一轮争议。 “现有城镇职工医保未能很好地发挥促进第三方购买、医疗费用公平负担和分散医疗费用风险的功能。”顾昕称，目前医保机构未能代表参保人的利益，购买医疗服务。而是采用了最不利于费用控制的“按项目收费”的办法。这样一来，医疗机构甚至有意诱导参保者购买非医疗产品。这说明，现有的医保管理制度设计需要改革。 同时，即将开展的城镇居民医保，和城镇职工医保、新型农村合作医疗三者间的管理机构是否应该整合？ 更敏感的话题是，庞大的医保基金如何有效管理，避免风险？医保管理机构能否破除垄断，引入竞争？药品价格由医保机构代表参保者谈判而定，那掌握药品定价权部门是否愿意？ 刘国恩表示，下一轮的医改话题将会在这些方面的利益博弈方之间展开。 此外，相关部门如何围绕社会医疗保险制度，进行相关配套改革，也是备受关注的焦点。 目前公立医院占绝对主导地位。在供方市场竞争不充分、供给紧缺的情况下，“购买服务”可能会在现实中面临困境。有关研究人士表示，这样，进行公立医院改革、放开民资进入医疗市场的门槛等配套改革就必须跟进。如果不解决医疗机构运行和管理机制，市场派预想的医改目标最终不能达成。 医改争论将是中国公共社会的一个长期话题，一系列卫生公共政策将在这些争论中明晰。